劍突下單孔胸腔鏡與雙側單孔胸腔鏡同期處理雙側肺大皰的對比研究*

梁寶磊蔡慶勇梁貴友魏豪石珂邵長海湯陽陳安平徐剛

(遵義醫學院附屬醫院胸外科,遵義 563000)

肺大皰引起的自發性氣胸在臨床上較為常見，單側胸腔鏡肺大皰切除[1～3]或胸腔閉式引流術后氣胸復發幾率較高，二次手術患者較多[4]。隨著薄層CT在自發性氣胸患者術前的篩查，雙側肺大皰檢出逐漸增多，雙側肺大皰行同期雙側胸腔鏡手術也逐漸增多[5，6]。胸腔鏡手術方法有三孔、單操作孔、單孔法胸腔鏡手術[7]，劍突下單孔胸腔鏡手術是近年來開展的新術式[8]。我院2013年起對手汗癥及雙側肺大皰患者行雙側單孔胸腔鏡手術[9，10]，2014年開展劍突下單孔胸腔鏡手術。經過多年的臨床實踐，2種術式已經非常成熟。雙側單孔胸腔鏡下肺大皰切除操作符合常規胸腔鏡入路方式，操作相對較為簡單；劍突下單孔胸腔鏡入路及操作方式與常規胸腔鏡不同，需要較長時間適應，但由于不斷肋間肌，術后疼痛往往較常規胸腔鏡手術輕[11]。我們采用前瞻性隨機對照研究比較2種術式同期治療雙側肺大皰的優缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會(2015年遵醫附院第9號)審批。病例選擇標準：因自發性氣胸入院經薄層胸CT掃描確診為雙側肺大皰，術前檢查無手術禁忌證，經患者及家屬同意。排除標準：年齡>65歲慢性支氣管炎肺氣腫、肺功能差：6 min步行試驗(6-minute walk test，6-MWT)≤325 m[12]，第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in 1 second，FEV1)<60%預計值[13]，或其他原因無法耐受單肺通氣；單側肺大皰切除術后復發的自發性氣胸；已確診為肺淋巴管平滑肌瘤病[14]的自發性氣胸；合并活動性肺結核的自發性氣胸[15，16]；胸部外傷的雙側血氣胸或氣胸；月經性氣胸[17，18]；拒絕行雙側同期手術。2015年6月～2017年6月我科收治雙側肺大皰100例。男74例，女26例。年齡(23.3±6.1)歲。按入院時間順序編號，采用隨機數字表法分為劍突下組和雙側單孔組。2組一般資料差異無統計學意義(P﹥0.05)，具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

采用全麻雙腔氣管插管。仰臥位，消毒范圍至腋后線。劍突下單孔胸腔鏡手術取劍突下方2.0 cm左右(約第6前肋連線)橫行切口2.0～3.0 cm；雙側單孔胸腔鏡手術取雙側腋前線第5肋間1.0～1.5 cm切口。一般先行初發氣胸側手術，搖手術床至頭高腳低、偏向對側15°～30°，該側手術結束，搖手術床至頭高腳低、偏向對側15°～30°。

劍突下單孔胸腔鏡手術：行雙側肺大皰切除及胸膜固定術[19，20]。劍突下方2.0 cm(約第6前肋連線)橫行切口2.0～3.0 cm，切開皮膚及皮下組織，經肋弓下緣在胸腔鏡引導下銳性分離腹直肌，經縱隔胸膜進入胸腔。安放切口保護套，進鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。對體積較小、數量多、位置集中或體積大的肺大皰，將腔鏡下直線切割縫合器置于肺大皰基底部正常肺組織處，擊發縫合器完整切除肺大皰；對體積較大、位置分散的肺大皰，用腔鏡下直線切割縫合器分別切除；特別微小的、位置分散的肺大皰用電凝鉤燒灼。試水后檢查有無漏氣，使用干紗布塊打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規用高滲葡萄糖溶液或滑石粉噴灑胸膜腔[21，22]，放置引流管，單側手術完畢。同樣方法處理對側胸腔。

雙側單孔胸腔鏡手術：行雙側肺大皰切除及胸膜固定術[19，20]。右側腋前線第5肋間1.0～1.5 cm切口，切開皮膚及皮下組織、經肋間肌進入胸腔。安放切口保護套，進鏡探查胸腔，找到肺大皰位置。對體積較小、數量多、位置集中或體積大的肺大皰，將腔鏡下直線切割縫合器置于肺大皰基底部正常肺組織處，擊發縫合器完整切除肺大皰；對體積較大、位置分散的肺大皰用腔鏡下直線切割縫合器分別切除；特別微小的、位置分散的肺大皰用電凝鉤燒灼。試水后檢查有無漏氣，用干紗布打磨壁層胸膜至鏡下滲血，常規用高滲葡萄糖溶液或滑石粉噴灑胸膜腔[21，22]，放置引流管，單側手術完畢。同樣方法處理對側胸腔。

1.3 觀察指標

手術時間(從切皮開始至縫皮結束，雙側胸腔手術時間單獨記錄最后合并)，術中操作時間(從進入胸腔開始至胸腔內操作結束)，術后24 h引流量，拔管時間(24 h引流量﹤100 ml，復查胸片肺膨脹良好即可拔管)，術后疼痛評分[采用數字分級法 (Numerical Rating Scale，NRS)[23]評估術后24 h內及拔管后疼痛評分]，切口愈合等級[24]，術后住院時間(出院標準：病情穩定，拔管后觀察24 h復查胸片無異常)。

1.4 統計學處理

2 結果

100例均手術順利，無中轉開胸或增加輔助操作孔。劍突下組手術時間明顯長于雙側單孔組(P<0.05)，2組術中操作時間、術后24 h引流量、拔管時間、術后住院時間、切口愈合等級統計學無明顯差異(P>0.05)，見表2、3；劍突下組術后24 h內及拔管后疼痛評分明顯降低(P<0.05)，見表3。無術中大出血、術后出血、術后漏氣嚴重而二次手術者，無術后較大的肺漏氣或胸腔感染引起帶管延遲者。100例術后隨訪(10.2±3.2)月(5～16個月)，復查胸部平片，均無單側或雙側復發。

表2 2組術中、術后情況比較

表3 2組術后疼痛評分和切口愈合等級比較(n=50)

*輕度：1～3分；中度：4～6分;重度:7～9分[23]

3 討論

雙側肺大皰且雙側同時氣胸相對少見[25]。單側出現氣胸常常是雙側肺大皰患者就診的主要原因，術前無常規的薄層CT掃描無法準確發現雙側肺大皰而只行單側手術，術后常因對側氣胸而再次手術治療[6]，增加患者的痛苦和手術費用。故術前準確判斷病情，明確診斷的雙側肺大皰需雙側同期手術徹底解決疾病。劍突下單孔手術入路方式的優點：由于不斷肋間肌[26]，患者術后疼痛更加輕微，對患者術后咳嗽排痰影響小，術后出現肺不張、肺感染可能性明顯降低。雙側單孔胸腔鏡治療雙側肺大皰手術由于雙側同時切斷肋間肌，術后肋間神經疼痛共同傳導至上腹部，引起極為嚴重的胸痛及上腹痛，且術中需行機械或化學的胸膜固定，再次加重術后疼痛(表3結果相一致)，2組術中操作時間、術后24 h引流量、拔管時間、術后住院時間、切口愈合等級統計學無明顯差異(表2，3)，因此，劍突下單孔胸腔鏡更較適用于雙側肺大皰的手術治療。

與雙側單孔胸腔鏡相比，劍突單孔胸腔鏡手術有明顯優勢，主要表現在：①胸部無切口，避免由于切斷肋間肌、胸管壓迫肋間神經而出現嚴重疼痛的風險[26]。常規胸腔鏡手術患者，即使拔出胸管后隨著瘢痕形成，切口處仍存在不同程度的疼痛，劍突下手術行腹部切口，減少此并發癥。②劍突下單孔胸腔鏡手術可以從一個孔操作，同期行雙側胸腔手術。③雙側胸腔鏡手術常規雙側胸腔留置引流管，患者術后翻身活動不便，極易影響患者休息，患者體驗感差。劍突下單孔胸腔鏡術后引流管[我院應用多槽硅膠引流導管(F19)+自帶負壓硅膠球囊]均從劍突下切口引出，患者左右翻身活動自如，更加利于患者休息、活動，加快患者恢復。④雙側胸部外傷病情復雜，可行劍突下單孔胸腔鏡手術，同期探查雙側胸腔，以免由于一側手術延誤對側病情。

劍突下單孔胸腔鏡手術存在一定問題。首先是進鏡困難：切口選擇為劍突下2.0 cm左右橫行切口，通過肋弓深面打通隧道，經膈肌上方打開縱隔胸膜進入胸腔。此通道無明顯的解剖標志，完全需要術者對解剖結構非常熟悉才可進行，普胸外科無心外科履歷的醫師打開此通路不熟悉，在初期實施手術打孔時間較長，這也是2組比較手術時間有差異，但術中操作時間無明顯差異的主要原因。我們的經驗如下：①盡量銳性切開，不要盲目實施鈍性分離，對解剖結構的破壞導致打通隧道困難,不建議使用穿刺器，穿刺器無法完全貼合肋弓表面進行穿刺，而是暴力穿入腹腔將膈肌頂至遠處，無法進入胸腔。②腔鏡輔助開通隧道。肋弓深面通過腔鏡輔助更易進行，腔鏡的角度朝向膈肌與縱隔胸膜交接的上方，通過縱隔胸膜進入胸腔，盡量避免經過膈肌進入胸腔，防止術后出現膈疝。我院第1例打孔用時近1 h，隨著經驗的總結打孔時間不斷縮短。術后切口感染或愈合不良也是存在問題之一。原因：早期未用切口保護套，同一個孔要同時反復進出鏡桿(10 mm胸腔鏡)、卵圓鉗及Endo-GIA，對切口肌肉及皮膚挫傷重；早期肺大皰切除是同期置常規引流管，管徑粗，縫合后有張力。前期5例出現術后切口愈合欠佳，后期處理方法改進：①使用切口保護套，既可以保護切口，又對切口有一定的支撐作用，擴大了器械的活動范圍。②引流管采用管徑較細的多槽硅膠引流管(F19)減少切口縫合的張力。③由于患者術后體位導致胸腔內積液通過打開的胸膜流至切口下方導致皮下積液、切口感染的發生，故術后引流管迷路穿刺入胸腔，肋弓下緣組織緊密縫合，減少切口感染的發生，故切口愈合等級無明顯差別(表3)。

雖然劍突下單孔胸腔鏡手術難度相對較大，需要長期學習周期適應變化的觀察孔、平行操作技巧，但可同期處理雙側肺大皰等操作簡單的雙肺疾病。2組手術操作時間、術后24 h引流量、拔管時間、術后切口愈合、住院時間無統計學差異(P>0.05)，故患者可通過劍突下入路手術獲益更多。因此，劍突下單孔胸腔鏡處理雙側肺大皰是一種安全可行的治療方案,避免同期雙側打孔的創傷,減輕患者痛苦,相信劍突下單孔胸腔鏡術式會不斷成熟、完善、發展。由于這2種術式同期實施雙側肺大皰切除術時間不長，尚無單側或雙側復發者，復發率有無區別仍需長期觀察。