老年全髖置換患者血壓、心率變異性與圍術期新發房顫的相關性

老年全髖置換患者血壓、心率變異性與圍術期新發房顫的相關性

彭威紀煥春

(大連市第二人民醫院心內科，遼寧大連116011)

摘要〔〕目的探討老年無心血管疾病髖關節置換手術患者圍術期血壓變異性(BPV)與陣發性心房顫動相關性及自主神經在陣發性心房顫動中的作用機制。方法在動態心電圖及動態血壓監測圍術期新發房顫患者和正常患者BPV指標(24 h SBP、24 h DBP、24 h SSD、24 h DSD)、心率變異性(HRV)指標(TP、HF、LF、VLF、LF/HF)并對其進行統計學分析。結果房顫組術前BPV各項指標顯著高于對照組，兩組患者術后的血壓均有所升高，隨著血壓的升高HRV也增高，房顫組顯著高于對照組(P<0.05)；前房顫組HRV頻域均低于對照組，其中LF、VLF在兩組間差異最顯著(P<0.05)。術后兩組HRV頻域各指標均顯著下降(P<0.05)，房顫組顯著低于對照組(P<0.05)。結論經受麻醉、手術創傷等應激后，老年患者易發生房顫，房顫患者BPV明顯上升，而HRV明顯降低，具有一定相關性。

關鍵詞〔〕血壓變異性；心率變異性；房顫；骨折；圍手術期

中圖分類號〔〕R541〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：大連市衛生局醫學研究項目(No.2012-0248L)

通訊作者：紀煥春(1982-)，女，碩士，主治醫師，主要從事臨床心內科研究。

第一作者：彭威(1976-)，女，碩士，副主任醫師，主要從事心血管內科疾病的相關研究。

髖關節置換術是治療老年股骨頸骨折不愈或股骨頭壞死重要措施，但此類患者心腦血管并發癥發生率較高，圍術期心臟事件是造成患者圍術期死亡的主要原因〔1〕。目前臨床觀察發現非老年心臟手術患者圍手術期房顫發生率較高。血壓變異性(BPV)能更客觀地反映個體血壓的波動及晝夜節律。有研究表明24 h動態BPV直接影響靶器官損傷的嚴重程度和預后，而且BPV被認為是心血管死亡事件的獨立預測因子〔2〕。已往研究顯示，心率變異性(HRV)降低的原因多為交感神經張力增高，可降低室顫閾，與心血管等疾病的死亡率及發病率升高等不良預后相關〔3〕。BPV、HRV變化是否與新發房顫的發生有關目前尚少見報道。本文擬分析老年無心血管疾病股骨頸骨折患者BPV、HRV與患者手術圍術期新發房顫的關系。

1資料與方法

1.1研究對象納入2012年6月至2014年6月我科收治的股骨頸骨折行全髖關節置換術患者100例，其中男61例，女39例，年齡≥60歲，均經體檢、生化檢測、動態心電圖及動態血壓檢查證實無心血管疾病。排除標準：(1)患者不能完成相關檢查。(2)患有甲狀腺疾病、肝腎功能不全、腫瘤等疾病。(3)明確冠心病患者，曾患心梗、冠脈造影或CT提示狹窄>50%有心功能不全者。診斷標準〔4〕：P波消失，代之以F波(心房纖顫波)。F波的特點是大小不等、形狀各異、間隔不等、不規則的細小波，頻率350～600次/min，R-R間期絕對不規則。

1.2方法

1.2.1常規檢查所有入選患者常規查生命體征，體重指數、心電圖、心臟彩超、頭CT、肝腎功檢查。入院當天，術前、術后連續3 d早上7∶00～8∶00以及術前30 min，行動態血壓和動態心電圖監測。入院當天血壓作為基礎血壓。同時，監測患者術后當日及術后1 w心臟彩超、頭CT、肝腎功能等。每位患者手術前均不食用口服、肌注以及靜脈滴注的任何藥物，手術前禁食12 h，禁飲8 h。

1.2.2測量方法動態心電圖檢測系統連續記錄24 h心電波形，統計各時段心房顫動發生中止的次數及持續時間，并分為兩組，術后3 d內發生房顫患者設為房顫組，未發生房顫的患者設為對照組。同時進行24 h動態血壓監測，設定日間30 min，夜間自動測量1次，記錄時間≥23 h。

1.2.3主要觀察指標記錄兩組術前、術后1、2 d各自20∶00至次日8∶00 BPV指標及HRV指標的平均值。(1)以動態血壓檢測所得的24 h平均收縮壓和舒張壓各時間段血壓的標準差作為24 h收縮壓變異性(24 h SSD)及24 h舒張壓變異性(24 h DSD)指標。(2)在動態心電圖檢查常規分析后進行HRV頻域分析：極低頻功率(VLF：0.003～0.04 Hz)、低頻段功率(LF:0.04～0.15 Hz)、高頻段功率(HF:0.15～0.4 Hz)、LF/HF。

2結果

2.1納入患者圍術期血壓、心率變化術前血壓逐漸上升，術前30 min及術后1 d最高，收縮壓、舒張壓與基礎血壓比較均差異顯著(P<0.05)。而心率也呈逐漸上升趨勢。術后第3天，各項指標均降至術前基礎水平。見表1。

表1　納入患者在不同時間點血壓和心率的變化 ± s)

與入院比較：1)P<0.05

2.2圍術期觀察期間房顫發生率發生房顫患者42例(42.0%)設為房顫組，其中術前發生18例(18.0%)，術后發生34例(34.0%)，重疊10例(10.0%)，術后房顫發生率高于術前(P<0.05)。其余58例未見異常設為對照組。

2.324 h發生房顫患者于未發生房顫患者血壓和心率變化房顫組術前各項指標顯著高于對照組(P<0.05)。兩組患者術后的血壓均有所升高，隨著血壓的升高HRV也增高，與術前平均值比較差異顯著(P<0.05)；兩組間比較差異亦顯著(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者HRV比較術前房顫組HRV均低于對照組，其中低頻段(LF)、極LF(VLF)在兩組間差異更顯著(P<0.05)。術后兩組HRV均顯著下降(P<0.05)，房顫組總功率譜(TP)、高頻段(HF)、LF、VLF顯著低于對照組，術后2 d比術后1 d下降更顯著(P<0.05)。見表3。

表2　出現房顫的患者與未出現房顫患者圍術期BPV及24 h平均血壓比較 ± s)

與術前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05；下表同

表3　出現房顫的患者與未出現房顫患者圍術期HRV頻域分析 ± s)

3討論

自主神經系統在心血管系統的調節中發揮重要作用，而BPV和HRV是反映自主神經活動的重要指標，因此兩者的研究倍受關注〔5〕。 在任何手術中，血壓的評估、描述、控制比在其他任何時候都重要，研究已表明手術前存在的高血壓與手術后發生的圍術期并發癥密切相關〔6〕。

有研究表明，24 h動態BPV直接影響靶器官損傷的嚴重程度和預后，而且BPV被認為是心血管死亡事件的獨立預測因，血BPV增加和心率變異減少都與心血管疾病相關〔7〕。該研究是在健康個體中評估BPV和HRV的重現性,但結論是BPV和HRV是個體的兩個獨立特征。有研究發現老年陣發性房顫患者BPV較正常對照組明顯增大〔8〕，與本實驗結論一致。另外房顫的發生可能與術前自主神經功能失調有關，術前已呈異常，術后更易并發或趨于嚴重的可能，LF、VLF兩指標有可能對房顫的發生起重要預測價值。

血壓和心率分處壓力感受器的兩端，二者相互影響、相互調節。BPV可反映血壓的波動性，HRV可反映心臟的調節功能，即HRV對BPV有緩沖性調節作用，心率可使BPV維持在合理的范圍，使心血管系統維持正常生理功能〔9〕。由于心臟主要通過迷走神經進行調節，當心臟調節能力降低時，HRV總功率隨之下降，相應會導致血壓波動性增大，即BVP上升。

綜上，圍術期這個時期的特征為急性應激性生理紊亂，包括兒茶酚胺的過度釋放、再灌注損傷、體液和細胞炎性反應、血小板活化等，這些因素均可影響微血管血流，引發血壓升高、波動，使其變異性增大。臨床觀察老年非心臟手術患者房顫發生率較高，BPV程度和HRV與患者新發房顫有一定相關性。

4參考文獻

1殷樂,王建鋒,王緯經,等.骨科圍手術期合并心血管疾病74例臨床分析〔J〕.南通大學學報:醫學版,2014;34(4):317-9.

2張紫昀,韓素霞.心率變異性在心血管及相關疾病的研究進展〔J〕.科學咨詢,2014;12(46):38-40.

3邵玫華.心率變異性分析的研究進展〔J〕.山東醫藥,2014;54(17):91-3.

4Miao CY,Xie HH,Zhan LS,etal.Blood pressure variability is more important than BP level in determination of end organ damage in rats〔J〕.J Hypertens,2006;24(6):1125-35.

5王一塵,方根強,吳紅宇,等.老年高血壓病人血壓動態變化與心率變異性關系的研究〔J〕.高血壓雜志,2002;10(2):127-9.

6賈水淼,孟賽克,王利民,等.合并嚴重心血管疾病老年骨科手術患者的圍術期評估和處理〔J〕.中國全科醫學,2013;16(21):2447-50.

7Ashfaq F,Goel PK,Sethi R,etal.Lipoprotein(a)levels in relation to severity of coronary artery disease in north indian patients〔J〕.Heart View,2013;14(1):12-6.

8馮艷,王璐,孫娟.70例持續性房顫患者心率變異性臨床分析〔J〕.中國心血管病研究雜志,2013;11(8):837-84.

9Nattel S.From guidelines to bench,implications of unresolved clinical issues for basic investigations of atrial fibrillation mechanisms〔J〕.Can J Cardiol,2011;27(1):19-26.

〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)