椎板及后韌帶復合結構瓣回植治療退行性腰椎管狹窄癥的療效

椎板及后韌帶復合結構瓣回植治療退行性腰椎管狹窄癥的療效

劉亦恒張壽吳多慶符慧斯丁曉莉

(海口市人民醫院骨科中心，海南海口570208)

關鍵詞〔〕退行性腰椎管狹窄；椎管減壓；回植

中圖分類號〔〕687.3〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：海南省自然科學基金(No.811156)；海南省衛生廳資助項目(No.瓊衛2010-69)；海口市重點科技項目(No.2011-0135)

第一作者：劉亦恒(1976-)，男，博士，副主任醫師，主要從事骨質疏松、脊柱脊髓損傷研究。

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)臨床表現以腰腿疼痛、間歇性跛行為主〔1，2〕。目前對DLSS 的手術治療方法主要是椎管減壓術，但如果手術切除減壓范圍太大可能會導致脊柱不穩，嚴重者可引起腰椎滑脫〔3，4〕。本研究觀察保留椎板及后韌帶復合結構瓣回植治療DLSS的療效。

1臨床資料

1.1一般資料我科DLSS患者42例，男27例，女15例；年齡55～79(平均 61.2)歲。納入標準：①有典型的腰腿疼痛、間歇性跛行的癥狀及體征；②經系統的保守治療無效且影響生活；③影像學檢查顯示椎體穩定、有明確腰椎管狹窄的陽性發現，且與癥狀、體征符合；④單節段腰椎管狹窄或以單節段狹窄為主的患者；⑤既往無腰椎手術病史；術前均行腰椎X線片 (正側位及過屈過伸位)、CT及磁共振成像(MRI)檢查。

1.2麻醉與體位患者采用全身麻醉，取俯臥位，胸部及髂骨部墊軟墊，腹部懸空，減少術中椎管內靜脈叢的出血。

1.3手術方法術前C型臂X線機透視定位，以病變節段為中心，腰部后正中切口，切開皮膚及皮下組織，在棘突旁2 mm處切開腰背筋膜，擴剝棘突旁骶棘肌并保留骨膜附著于椎板表面，將欲摘除椎間盤的椎體棘突間的棘上、棘間韌帶切斷，用神經剝離子潛行剝離黃韌帶，用骨刀在上下關節突內側2 mm處自下而上并保持骨刀寬面與矢狀面成角10°～15°切斷兩側椎板，再用神經剝離子向上潛行剝離，將椎板及后韌帶復合結構瓣向上翻開并固定；充分顯露椎管內結構，切除增生肥厚的黃韌帶，摘除髓核組織，用刮匙或椎板咬骨將增生內聚之關節突骨贅刮除或切除，充分擴大椎管，擴大神經根管，徹底止血并沖洗，用地塞米松5 mg及透明質酸鈉均勻噴灑于硬膜及神經根表面，將翻開之椎板復合結構瓣回植，使椎管重新成形；在上下棘突根部打孔并用可吸收捆扎固定，可吸收線縫合棘上韌帶，復原骶棘肌，拉鏈式縫合兩側腰背筋膜，縫合皮下組織及皮膚。術后臥床3 w后在腰圍保護下離床活動。

1.4療效評定①采用日本骨科學會(JOA)下腰痛評分標準(29 分法)評價；②功能評分采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評價；③影像學評估：術后行腰椎X線片、CT檢查，觀察回植骨瓣愈合情況。

1.5統計學方法采用SPSS14.0軟件進行方差分析。

2結果

均隨訪12～24(平均16.5)個月。術中神經損傷率2.38%(1/42)，硬膜囊損傷率4.76%(2/42)；回植骨瓣行CT檢查均顯示骨性愈合。 術后3、6、12個月的 ODI、JOA評分優于術前(P<0.05)，見表1。

表1　退行性腰椎管狹窄癥手術前后ODI、

與術前比較：1)P<0.05

3討論

臨床研究表明DLSS患者僅有10%～15%需要手術治療，近期手術療效滿意，但椎管減壓的手術效果隨時間延長而下降〔5，6〕。因此，對DLSS患者，需要詳細詢問病史、細致查體、完善的影像學資料及對手術指證的嚴格掌握，方可慎重選擇手術治療。

DLSS傳統手術治療術中為暴露椎管、解除狹窄因素，使硬膜囊及神經根徹底減壓，常需切除較多椎板及關節突，導致腰椎后柱結構受到嚴重破壞。生物力學研究顯示，保留腰椎后方韌帶復合體結構的完整性有利于維持腰椎的穩定性和承載能力，當脊柱后柱結構遭到破壞，可以導致脊柱失穩〔7，8〕。全椎板減壓雖然近期療效滿意，但是由于缺乏椎板有效的保護，硬膜囊及神經根易發生粘連，而導致二次狹窄，造成醫源性腰椎管狹窄，影響手術遠期效果。本研究采用保留椎板及后韌帶復合結構瓣骨瓣，保留了椎板、棘突、棘間棘上韌帶，保證了脊柱的完整性，起到了良好的穩定作用，同時骨瓣原位回植也可有效預防硬膜粘連，待骨瓣骨性愈合或纖維愈合后，恢復和保持了腰椎后柱結構的穩定性。

4參考文獻

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〔2014-06-15修回〕

(編輯趙慧玲/杜娟)