醫療保險統計工作在醫保管理中的作用分析

張寶光

摘要：統計學是關于認識客觀現象總體數量特征和數量關系的科學。在醫保管理中醫療保險數據統計通過搜集、整理、分析統計資料，認識客觀現象、數量規律，能夠帶來大量的可供性參考，在醫保管理的推行政策方面發揮著巨大的作用。本文將重點分析醫療保險統計工作在醫保管理中的作用，并提出加強醫保統計工作的措施。

關鍵詞：醫療保險；統計工作；醫保管理；作用

1醫療保險參保數據的特點

醫療保險參保業務是一個建立數據、管理數據的過程。涉及個人基本信息的認定、采集等即辦業務，以及參保檔案的存檔工作。參保后的經辦環節則涉及醫療保險繳費扣款、報銷待遇享受、醫保基金總控等后續業務，與醫療保險基金的收取和使用密切相連。因而，醫療保險參保數據有著海量性、復雜性、易變性、聯動性的特點。結合某市的具體經辦實踐，參保數據也有著如下顯著特點：

（1）醫療保險覆蓋人數眾多。2017年底，全市參保人數達到504.95萬人，其中城鎮職工基本醫保參保329萬人，城鄉居民醫保參保175.95萬人。加之醫療技術和環節的復雜性，導致參保人員繳費、就醫檢查等相關數據繁雜，構成了龐大的數據體系。2017年，全市醫保日均結算量達到15萬人次。

（2）醫療保險數據類型多樣。如參保人員個人信息涉及字符型數據，繳費扣費標準涉及數值型數據，醫療保險待遇起止日涉及日期型數據，等等。

（3）參保后的經辦環節較多。既涉及到銀行扣款繳費，又涉及到醫院住院報銷，以及藥房個人賬戶消費等，不同業務需要通過內部系統傳輸數據實現信息聯動共享。

2醫療保險統計工作的作用

2.1為醫保基金的健康運行提供預警

醫保統計工作在日常的工作中要做到嚴格審核、實時監控，同時也要做好對醫保財務收支情況的統計工作，對醫保基金的收支狀況、參保人員的疾病類型、發病的群體、發病時間、病種等，通過定期的統計分析，來對醫保基金的收支走勢以及動態的變化情況等進行全面的分析統計，定期的統計可以是按季度進行，也可以是分半年或者是全年來進行。通過統計分析后對醫保基金的收支情況進行預警，針對預警情況，醫保管理機構可以采取相應的做法來化解醫保基金出現的風險情況。

2.2為醫療保險政策與決策的制定提供科學的依據

通過對醫保基金收支情況的統計分析，可以讓醫保管理機構對現階段醫保政策的運行情況以及醫保的收支情況、醫保工作的開展情況等進行及時準確的把控。統計分析的結果就是醫保管理機構確定下一步工作重點以及開展監督工作的主要依據，這種通過科學、合理的數據分析，能夠為政策的制定提供依據，能夠充分保證醫保管理工作以及醫保行為的規范。

3醫保管理中統計工作的現狀分析

3.1統計機制不健全

統計機制是醫保管理中開展統計工作的主要手段，在提高統計工作效率，提升管理水平上具有重要作用。從實際情況看，醫保管理的統計機制并不健全，只追求工作進度，不追求工作質量。甚至有的統計人員業務不熟練，影響統計數據的真實性。

3.2統計程序不完整

現階段的統計制度仍處于宏觀指導階段，缺乏微觀指導文件，而且未進行完善，導致統計程序出現各種問題，影響統計調查工作的開展。比如：未明確規定統計資料的上報時間，導致各部門的上報主體、內容存在巨大差異，加大統計執法工作難度。

3.3統計分析不到位

醫保管理領導不夠了解統計分析工作，缺乏對統計工作的關注和重視；數據總結、分析能力差，不能科學、合理地使用調查資料；缺乏對統計信息的縱橫向分析，未凸現普通、傾向性的問題，不利于領導作出重大決策。

3.4統計分析信息化水平不高

隨著我國對勞動就業和社會保障事業發展的重視程度不斷提升，各類社會保障的統計數據也隨之復雜化、多樣化，給統計工作分析帶來了難度。當前，一些基層部門的統計工作仍然以手工操作為主，已經難以適應統計工作形勢的變化。同時，基層醫保管理的信息化建設滯后，不能及時傳遞和共享數據信息，從而導致統計工作效率偏低。

4加強醫保統計工作的措施

4.1實事求是做好統計分析工作

醫保管理中的統計分析工作要始終堅持實事求是的原則，從大局出發、從事物發展變化出發，洞察分析問題，找尋現象與事物之間的關系，不能憑空捏造統計數據，也不能隨意篡改統計數據，要保證統計數據的真實性、客觀性。在基層統計工作中，數據準確是統計的生命線，并且還要認真貫徹執行有關勞動就業和社會保障的政策法規，將數字與情況相結合、論點與論據相結合，提高統計分析工作質量。同時，在基層部門中還要建立起與醫療保險制度相適應的管理信息統計制度，擴大醫保對象信息收集范圍，對獲取的資料信息進行深加工，找尋數據中的規律，用分析結果揭示問題實質。為此，基層部門不僅要收集醫保系統中的數據資料，更要收集系統外的數據資料，保證統計數據的全面性，為做好統計分析工作提供更加完整的數據支持。

4.2健全統計管理機制，提升統計效率

現代醫保管理活動中，需要全面認識到管理機制的重要意義，明確認識到管理中現存的問題，從多個角度、多個方位綜合分析統計工作信息，對各個部門之間的信息進行有效交互，對現代醫保管理能夠產生重要影響。

首先，需要設置綜合統計部門，且使每一位工作人員均能夠明確其自身的工作職責。綜合統計機構需要結合醫保管理目標展開工作，且注意各個部門之間的溝通與合作，發揮其綜合調整與管控的作用價值，為醫保管理各項活動的深入開展奠定良好基礎。

其次，統計信息需要從“自下而上”的單項傳播模式轉變為“上下左右”多向傳播的運行模式。醫保管理部門需要注重各類基礎信息的收集，各個職能部門之間也需要注意信息交互，為各項工作的開展提供更多數據支持。綜合信息由綜合統計部門進行管理，分別滿足其管理決策、研究問題和了解情況的需要。

4.3運用大數據網絡信息技術

醫保管理活動中，可以將現代信息技術融入其中，融入網絡信息技術，加快統計信息網絡的構建，為醫保管理統計工作的開展奠定良好基礎。醫保管理部門可以充分利用信息化技術建立健全統計信息網絡，對主要統計數據及時更新，加快統計信息網絡與部門統計網絡的連接，實現聯網共享，且能夠將統計工作信息與各類相關統計資料相互融合，滿足我國醫療保險的發展需求。在醫保管理活動中，需要立足于國家政策，建立適合于現狀發展的數據庫，融入更多的醫療事業發展數據，進而更好的反應當前醫保管理業務發展現狀，效益情況等等，使各項統計信息更加規范、有序。

醫保政策的優化調整，對醫保數據依賴較大。基于醫保結算數據、處方和診療明細數據，結合大數據的手段，可以有效支持單病種、按疾病診斷相關分組等醫保付費方式的科學測算，合理劃分各類病癥的費用支付檔次；可以支持醫保藥品、診療項目等目錄調整，將需求量大、藥效好的藥品調入目錄；可以支持醫保項目定價和談判，輔助藥品支付標準制定，實現對不同藥品區別定價，根據使用情況確定特藥價格。上述大數據手段的運用，將不斷優化醫保結算政策，支撐醫保支付方式改革。

4.4加強宣傳工作

《中華人民共和國統計法》經過幾次修正， 但是知曉該法律的人數卻不多，原因就在于宣傳工作不到位。通常人們只關注統計數字，但對于統計指標代表的含義卻不了解。對此，應該面向社會、面向調查對象、面向統計部門，開展統計知識宣傳活動，介紹和統計工作相關的法律法規、制度方法、口徑指標等，及時解答公眾提出的疑問，從而更好地支持、配合統計工作。此外，還要加強統計監督力度，統計部門的領導應該定期召開會議，分析違法違規統計案例，建立并落實問責制；針對偽造數據、瞞報數據的現象，依據法律法規嚴肅處理；切斷和統計工作相關的利益鏈條，促使統計調查工作無利可圖；在大規模的統計工作中，可以采用獎懲措施，以激發工作人員的積極性。

結語：

綜上所述，醫療保險統計工作關系到國民醫療業務的順利開展以及社會的穩定發展，因此必須保證統計數據的真實性、全面性、持續性。對此，應該完善制度建設、加強宣傳工作、提升統計水平，以此提高統計工作效率和質量。

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