在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)中融入情景模擬案例教學(xué)法的探討

袁娜 曾高峰 王毅 陳亞軍 楊宏發(fā) 王波

摘要：由于急診醫(yī)學(xué)兼具專業(yè)性非常強(qiáng)、需處理的突發(fā)事件多、患者病情危急等多重特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)過程中很難參與到各中搶救的臨床操作中去，老師根本無法現(xiàn)場(chǎng)施教。本課題組考慮到案例教學(xué)與情景模擬兩種教學(xué)方法的優(yōu)越性，意欲打破常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)模式，通過設(shè)計(jì)合理的案例導(dǎo)入，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)資料，自己設(shè)計(jì)具體情境，并通過角色扮演進(jìn)行場(chǎng)景模擬，從而提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維，穩(wěn)步提高醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐教學(xué)；情景模擬；案例教學(xué)法

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2018）41-0139-02

《急診醫(yī)學(xué)》是急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門主干課程，它是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)的救治措施為手段，在機(jī)體整體的角度上研究和從事急性病癥的及時(shí)、快速、有效救治及其科學(xué)管理體系的綜合性臨床學(xué)科[1]。《急診醫(yī)學(xué)》是具有超強(qiáng)實(shí)踐性的一門學(xué)科，它既包含基本的理論和基本的技能學(xué)習(xí)，也包含怎樣把學(xué)習(xí)到的知識(shí)靈活使用到具體的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中去。另外，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)已成為一門獨(dú)立的新型綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科，其重要性正被人們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和關(guān)注，在美國等發(fā)達(dá)國家急診醫(yī)學(xué)是目前發(fā)展最為迅速的臨床學(xué)科之一[2]。

案例教學(xué)法是一種以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based teaching），案例本質(zhì)上是提出一種教育的兩難情境，沒有特定的解決之道，而教師于教學(xué)中扮演著設(shè)計(jì)者和激勵(lì)者的角色，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與討論，不像是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，教師是一位很有學(xué)問的人，扮演著傳授知識(shí)者角色。案例教學(xué)法起源于1920年代，由美國哈佛商學(xué)院（Harvard Business School）所倡導(dǎo)[3]，當(dāng)時(shí)是采取一種很獨(dú)特的案例型式的教學(xué)，這些案例都是來自于商業(yè)管理的真實(shí)情境或事件，透過此種方式，有助于培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生主動(dòng)參與課堂討論的積極性，實(shí)施之后，頗具績效。這種案例教學(xué)法到了1980年代，才受到師資培育的重視，而國內(nèi)教育界開始探究案例教學(xué)法，則是在1990年代以后。托爾認(rèn)為：“一個(gè)出色的案例，是教師與學(xué)生就某一具體事實(shí)相互作用的工具；一個(gè)出色的案例，是以實(shí)際生活情境中肯定會(huì)出現(xiàn)的事實(shí)為基礎(chǔ)所展開的課堂討論。它是進(jìn)行學(xué)術(shù)探討的支撐點(diǎn)；它是關(guān)于某種復(fù)雜情境的記錄；它一般是在讓學(xué)生理解這個(gè)情境之前，首先將其分解成若干成分，然后再將其整合在一起”。黃文[4]等在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中初步引進(jìn)案例教學(xué)法，初步認(rèn)為“以問題為引導(dǎo)、典型病例為中心”的CBL模式有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合分析和解決問題的能力，提高創(chuàng)造力。第二軍醫(yī)大汪沁沁[5]在心內(nèi)科臨床帶教中應(yīng)用典型病例教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)該方法明顯提高了教學(xué)效果加快了學(xué)生從課本走向?qū)嵺`的步伐，極大地提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的獨(dú)立思考以及充分利用課外資源幫助學(xué)習(xí)的能力。我校醫(yī)學(xué)院歐陽新平等人探討了多媒體結(jié)合案例教學(xué)法在生理學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用，取得了較好的效果[6]。但是目前這些醫(yī)學(xué)案例的重點(diǎn)內(nèi)容放在了教師對(duì)案例的分析上，教師仍然直接把對(duì)醫(yī)學(xué)案例的理解原封不動(dòng)地灌輸給醫(yī)學(xué)生，它是沒有任何爭議或異議的。但是對(duì)于真正的案例教學(xué)來講，案例只是提供了原始材料而已，并不需要給學(xué)生提供分析好的觀點(diǎn)，因?yàn)樵鯓尤シ治鍪菍W(xué)生們的任務(wù)。近些年來案例法在《急診醫(yī)學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用只有零星報(bào)道。到目前為止，許多學(xué)校還尚未使用《急診醫(yī)學(xué)》案例版進(jìn)行教學(xué)，甚至尚未借鑒。因此，目前適合急診醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)的新型案例教學(xué)法的教學(xué)形式尚未成熟和被大力推廣。

情景模擬由美國心理科學(xué)家茨霍恩等人第一次提出，它是指依據(jù)被試人員將要擔(dān)任的工作，編制一系列與該工作實(shí)際情況相類似的訓(xùn)練和測(cè)試項(xiàng)目，把被試人員安排入模擬的工作環(huán)境中實(shí)際處理各種各樣可能出現(xiàn)的問題，用多種類方法進(jìn)行評(píng)測(cè)被試人員心理素質(zhì)及其潛在工作能力的各種方法，它最初在商務(wù)禮儀、管理溝通、公共事業(yè)管理等方面廣泛應(yīng)用[7]。近年來情景模擬在醫(yī)學(xué)教育中逐漸受到教育者們的重視，國外醫(yī)學(xué)教育者們極力主張將情景模擬納入高等臨床醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)當(dāng)中[8]。國內(nèi)齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院尹璐[9]等人在《診斷學(xué)》問診教學(xué)中應(yīng)用情景模擬教學(xué)，采用劇本表演模擬問診及以討論的方式來分析問診過程中的問題，以促進(jìn)學(xué)生臨床溝通能力的提高，經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐獲得了較為滿意的效果。然而情景模擬在《急診醫(yī)學(xué)》教學(xué)中應(yīng)用較少，溫州醫(yī)學(xué)院的方劍俊教授等人僅僅在急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生的小課中進(jìn)行了小規(guī)模的應(yīng)用，他們發(fā)現(xiàn)使用該教學(xué)法能提高醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)和臨床操作技能[10]。可見，到目前為止，教師對(duì)這類教學(xué)改革課題涉及得還不夠深入細(xì)致，尚未形成系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)介紹。

由于急診醫(yī)學(xué)兼具專業(yè)性非常強(qiáng)、需處理的突發(fā)事件多、患者病情危急等多重特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院臨床實(shí)踐教學(xué)過程中很難參與到各中搶救的臨床操作中去，老師根本無法現(xiàn)場(chǎng)施教。本課題組考慮到案例教學(xué)與情景模擬兩種教學(xué)方法的優(yōu)越性，意欲打破常規(guī)傳統(tǒng)教學(xué)模式，通過設(shè)計(jì)合理的案例導(dǎo)入，如同戲劇“腳本”，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)并查閱相關(guān)資料，自己設(shè)計(jì)具體情境，并通過角色扮演進(jìn)行場(chǎng)景模擬。如分診時(shí)的場(chǎng)景、進(jìn)入搶救室以后進(jìn)行初步救治的場(chǎng)景、怎么處理專科急診疾病的場(chǎng)景、急診心肺復(fù)蘇救治的場(chǎng)景以及搶救完成后處理的場(chǎng)景等等。并將患者急診的各種搶救操作技能及規(guī)范融入模擬的情景中，包含心肺復(fù)蘇、氣管切開插管、心臟除顫、人工輔助呼吸、動(dòng)靜脈穿刺術(shù)等等。老師在此過程中起“導(dǎo)演”作用，穿插講述接待病患、交流溝通、處理問題的方法、疾病診斷處理、技能訓(xùn)練等，學(xué)生就能夠根據(jù)老師的要求，充分調(diào)動(dòng)想象力、發(fā)揮主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)對(duì)《急診醫(yī)學(xué)》的學(xué)習(xí)，鞏固學(xué)習(xí)效果。

綜上所述，現(xiàn)代教育教學(xué)理念環(huán)境下迫切需要對(duì)傳統(tǒng)“灌輸式”教學(xué)模式進(jìn)行改革。本課題組擬在《急診醫(yī)學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中將案例導(dǎo)入和情景模擬教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合起來，逐步確立以“學(xué)生為中心，教師為主導(dǎo)，以學(xué)生主體實(shí)踐為主”的教學(xué)氛圍，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決和處理臨床問題的能力，提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維，穩(wěn)步提高醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。

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