右美托咪定聯合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下小兒氣管異物取出術中麻醉效果的評價

李星國* 畢聰杰 劉 雁

（大連市中心醫院麻醉科，遼寧 大連 116033）

氣管異物是耳鼻喉科常見的急癥，多發生于3歲以下兒童，患兒病情較急、重，通過手術取出異物是唯一的解決方法。但是手術麻醉風險極高，很容易發生嗆咳、屏氣，嚴重者引起缺氧，更甚者出現呼吸心跳驟停。我院麻醉科自2016年1月至2016年10月以來共對42例氣管異物患兒應用右美托咪定聯合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下進行氣管異物的取出，取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：排除有明顯呼吸困難、發紺和異物位于總氣道的患兒。自2016年1月至2016年10月我院耳鼻喉科共收治氣管異物患兒42例，其中男23例，女19例，年齡13～38個月，平均年齡21個月，病史0.5 h～1個月。按異物種類分為有機物和無機物，有機物異物如花生仁、瓜子、杏仁、骨頭等36例，無機物異物如紐扣、玩具零件、珠寶、筆帽等5例。異物位于左側支氣管19例，右側支氣管23例。

1.2 麻醉方法：術前常規禁食禁飲。為減少分泌物，術前30 min可給予阿托品0.02 mg/kg肌注。對于不合作的患兒由穿好手術隔離衣的患兒家屬抱入麻醉準備室，行心電監護及血氧飽和度監測，給予氧流量5 L/min，七氟醚8%吸入，待患兒入睡后開放靜脈通路。其余患兒在病房開放靜脈通路。在麻醉誘導前用微量泵泵注右美托咪定1 μg/kg（用0.9%生理鹽水稀釋成10 mL），10 min輸注完畢。麻醉誘導使用丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg緩慢推注。持續泵注丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.01 μg/（kg·min）。待呼吸平穩后用2%利多卡因對喉部黏膜行表面麻醉。然后將喉鏡插入到喉部，挑起會厭并暴露聲門后將硬支氣管鏡插入氣管內，經氣管鏡側孔進行高頻輔助通氣，驅動力為1 bpa，頻率90次/分，呼吸比為2∶1。如果發生嗆咳再給予丙泊酚1 mg/kg瑞芬太尼1 μg/kg。術中發生屏氣致缺氧時適當提高驅動力，但不能超過2 bpa，嚴重缺氧時SpO2≤80%，把氣管鏡撤至主氣道，若無改善則退出氣管鏡行面罩加壓通氣。術中常規給予甲強龍20～40 mg。術畢退鏡立即行面罩輔助或控制呼吸，及時清除呼吸道分泌物，自主呼吸空氣SpO2＞95%時送入PACU，待神志恢復，再送回病房。常規給予心電監護吸氧，注意觀察患者有無繼發性呼吸困難發生，對合并肺部炎癥的患兒給予抗炎治療。

1.3 觀察指標：記錄入手術室后T0，麻醉誘導后T1，置入支氣管鏡時T2，退出支氣管鏡時T3，準備送PACU時T4，神志恢復時T5的心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2，術后喉痙攣，躁動及嘔吐的發生例數。

1.4 統計學分析：應用SPSS11.7統計軟件處理數據，不同時期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結果采用t檢驗，參數分別以均數±標準差表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組42例氣管異物均一次手術成功取出，手術時間為5～30 min。所有病例均未出現窒息、喉痙攣、躁動及嘔吐等并發癥。所有患兒均在術后20 min內蘇醒。心率HR，血壓BP在T1與T0比較顯著降低（P＜0.01），T2，T3，T4與T0比較均降低（P＜0.05），T2、T3、T4、T5與T0血氧飽和度SpO2比較均升高（P＜0.05），見表1。

表1 不同時期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結果（±s）

表1 不同時期心率HR，血壓MAP，血氧飽和度SpO2結果（±s）

T0 T1 T2 T3 T4 T5心率(次) 126±999±8113±4118±5104±5102±4平均動脈壓(mm Hg) 78±654±459±561±456±4 62±3血氧飽和度(%) 92±495±5 97±3 98±2 98±2 97±3

3 討 論

小兒氣管異物取出術的難點是麻醉醫師與手術醫師共用一個氣道，不但要保證患兒有充分的氧供，還應最大限度的抑制咽喉及氣管對置入支氣管鏡的不良反應，這就需要維持適宜的麻醉深度[1]。麻醉過淺，患兒在術中掙扎、嗆咳、屏氣，可能導致異物移位；麻醉過深，則對呼吸、循環功能產生嚴重抑制，甚至發生呼吸、心跳驟停。

小兒氣管異物國內以前較為常用的麻醉方法是γ-羥基丁酸鈉和氯胺酮聯合應用。該方法具有下頜松弛、對呼吸干擾小，不良反應少等優點。但氯胺酮麻醉時肌張力增高，喉頭應激反射增強[2]。近幾年臨床中單獨應用七氟醚與丙泊酚以及七氟醚聯合丙泊酚和芬太尼，丙泊酚和瑞芬太尼復合麻醉也可安全用于小兒氣道異物取出術的麻醉[3-5]。丙泊酚和瑞芬太尼具有起效快，誘導平穩，無咳嗽、呃逆等不良反應，且作用時間短，蘇醒迅速而安全，麻醉深度易控制且無明顯蓄積的特點[5-6]。

右美托咪啶具有鎮靜作用，抗應激反應，鎮痛作用，止涎、抗寒戰和利尿等。曾漣也認為右美托咪定在手術過程中對呼吸循環抑制輕并減少丙泊酚和瑞芬太尼的用量[7]。本文中給予1 μg/kg右美托咪定并沒有發生蘇醒延遲及術后嗜睡，同時也沒有發生呼吸循環功能的明顯抑制。

高頻通氣是一種開放式噴射通氣方式，不干擾手術操作，不影響自主呼吸，能提供較好的通氣保障，術中可根據呼吸困難的程度調節氣流，保證有效供氧，使手術能夠順利進行，手術時間縮短。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚和瑞芬太尼在高頻通氣下行小兒氣管異物取出術安全有效，成功率高，并發癥少。