保守性化療治療宮頸妊娠的臨床探討

邸 石 童 佩 周 雋 閻 蓓 代小燕 張可可

（1 武漢市第三醫院婦科，湖北 武漢 430060；2 湖北中醫藥大學中西醫結合研究生，湖北 武漢 430080；3 華中科技大學協和醫院婦科，湖北 武漢 430070）

因人流、盆腔炎的發病人群增多，異位妊娠的發病率逐年增高，宮頸妊娠是異位妊娠的一種形式，且診斷困難，危險性大，常致大出血，處理不當可危及大生命。而通過多療程化療保守性治療宮頸妊娠是一種有效的選擇，現臨床探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集二院2010年3月至2016年3月住院的患者，有停經史、β-HCG 高，主要表現有惡心、嘔吐等早孕反應，陰道有不規則流血，查子宮頸桶狀大或葫蘆狀，下端顯著，變軟變藍，口很薄，充血。其中10例在人流時大出血，再次B超后確診，其余病例均經超聲、核磁檢查后診斷。共40例患者，隨機分為2組，經統計學統計差異無顯著性。見表1。

表1 實驗組與對照組一般情況比較表（±s）

表1 實驗組與對照組一般情況比較表（±s）

年齡(歲) 停經天數(d) β-HCG(mIU/mL) 包塊大小(cm)對照組 26±4.36 44±9.8 5842±240.43 3.8±0.96實驗組 24±4.24 40±11.24 5768±238.54 3.7±0.95 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2 方法：試驗組20例，甲氨蝶呤靜脈化療，20 mg/d×5 d，半月后再化療，2～3個療程，觀察處理。對照組20例，直接雙側子宮動脈化療、栓塞止血下立即或化療3～5 d即行清宮手術。

1.3 統計方法：采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

實驗組其中10例未行手術，化療后通過藥流排除胚胎6例，吸收干凈，自然排出胚胎4例。3例因藥流出血多時行清宮手術，7例因藥流失敗行超聲監護下刮宮，均沒切子宮；經觀察隨訪20例2月內β-HCG降為正常。對照組6例手術大出血，4例切子宮，其余對癥后再化療。余14例觀察降為正常。20例1個多月內β-HCG降為正常。見表2。

表2 實驗組與對照組治療效果比較表（±s）

表2 實驗組與對照組治療效果比較表（±s）

[n(%)] 出血(mL) β-HCG降至正常時間(d)對照組 20(100) 4(20) 700±186.2 19.01±3.51實驗組 10(50) 0(0) 235±22.13 32.10±2.26 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05刮宮[n(%)] 子宮切除

3 討 論

3.1 異位妊娠是目前婦科常見急診疾病，易漏診，危及生命。危險因素有宮腔炎癥、粘連或宮內節育器干擾，其中子宮內手術操作是導致宮頸妊娠的重要因素之一，助孕技術加大發病的慨率。根據停經史、出血史，及血β-HCG值升高特點：宮內妊娠，48 h＞60%倍增加，子宮頸妊娠后48 h濃度＜50%，間質部妊娠60%倍增時間為1.7～2.0 d。體征宮頸呈桶狀；結合B超或核磁可確診[1-3]。

3.2 甲氨蝶呤（MTX）系周期性藥，MTX是一種葉酸拮抗劑，通過與細胞內二氫葉酸還原酶結合，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，導致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA 和蛋白質合成，抑制胚胎發育的作用。MTX抑制滋養細胞增生，對生殖滋養細胞有較高的敏感性，屬于滋養細胞毒性藥物，促胚胎組織壞死而起到殺死胚胎作用，加快孕囊的壞死和脫落。用解毒藥解毒，緩解，安全性強。具有代謝快，間隔周期短，應用安全有效，不良反應輕，價格便宜等優勢[4-8]。

3.3 宮頸主要由血管豐富的結締組織構成，含肌肉組織少，多為無收縮功能的纖維結締組織，有收縮功能的平滑肌纖維約占15%，當發生流產時，峽部收縮力甚弱。妊娠產物不能迅速排出，血竇血管開放，難以控制大出血。宮頸妊娠經化療栓塞治療后仍有部分患者孕囊不能自然排出而殘留宮頸內，血管再通后引起持續性流血，甚至日后滋養細胞的細胞活性恢復導致宮頸妊娠復發。要掌握宮頸妊娠的病理生理特點，正常妊娠在子宮腔的上部，肌肉肥大，而宮頸管部肌肉少，易種植，病理標本顯示宮頸管妊娠有一定比例是有種植的，即提示直接手術或一次化療后直接手術效果欠佳。宮頸妊娠治療多選擇子宮動脈栓塞介入和化療后即刮宮，有風險性 ，不是最佳時機，成功率低[9-12]。

3.4 妊娠滋養葉細胞是很依賴于化療藥物的疾病之一，尤其是對甲氨蝶呤化療敏感，總劑量100 mg，且平均分20 mg/d×5 d，用亞葉酸鈣解毒化療，安全性有保障，代謝快，故多療程化療對徹底殺死胚胎細胞有理論保障。方案多療程化療，在有保護的條件下，使絨毛細胞壞死，界限清，應用于異位妊娠治療，縮小范圍，減少手術率，經濟，使非手術治療宮頸妊娠成為可能，得以保存子宮。化療過程中需注意監測胚胎著床范圍，血流信號，胚胎種植深淺程度，若加重則需改變治療方式為切除子宮。

總之，甲氨蝶呤多療程保守性化療治療宮頸妊娠有明確的現實意義，可推行。