價值增值型審計：醫院內部審計的探索與創新

安波 王霞

[摘要]本文通過分析內部審計的特點和內部審計業務遇到的新問題，介紹內部審計實踐中的審計業務模式創新，并根據實踐經驗，總結內部審計創新發展的基礎條件，為醫院內部審計工作發展提供借鑒。

[關鍵詞]醫院內部審計 審計模式 創新

醫院價值增值主要表現為醫療技術提升、醫療服務質量提高、醫療品牌建設等，內部審計在內部控制和風險應對過程中，應當以醫院價值增值為出發點，實施針對性審計程序，確保醫院健康、良性增值。在全面實現小康社會的重要機遇期，醫院實現外部價值增值的途徑非常多，而內部審計就是通過管理流程建立、流程優化再造、體制機制調整等方式，發現管理過程中的薄弱環節和風險點，實現醫院運行效率的提高，達到促進醫院價值增值的目的。隨著公立醫院改革的推進，醫院在激烈的競爭環境中，需要通過自我發展獲得生存空間，而醫院的生存發展實際上是一個風險防范、成本控制、效益提升的循環過程，內部審計在實現醫院發展目標的進程中，必須以風險識別、增收節支、提高效益為審計目標，確定增值型內部審計服務職能，提高醫院價值增值的效率，實現醫院發展目標。

現實困境與理性選擇

隨著醫院的不斷發展，內部審計的對象、范圍、內容、實施程序等都得到極大拓展，內部審計的風險日益突出。

重大經濟事項審計粗放。50萬元以上醫療設備購置，屬于醫院管理層特別關注的重大經濟事項。在審計實務中，內部審計通過關注設備購置計劃審批、設備驗收、設備處置等方式進行監督。因醫療設備具有的專業性、專用性、多臺投入的特點，考核單臺設備的數據難以統計，內部審計采用監管設備管理部門的方式進行監督，監管難以深入，監督程度過于粗放。

合同審計監督不夠全面。醫院經濟合同的內部審計方式，主要有參加招投標活動，確認招投標程序的有效性；在合同簽訂時實施審計會簽程序，對合同供應商進行再確認；合同簽訂后，不再對合同執行情況進行監督。醫院發展過程中對外經濟合同內容、金額、形式越來越多樣化，合同的審計監督難度越來越高，原有的審計監督程序和方法，難以全面深入地對合同執行情況、實施效果、合同目標等進行有效評價。

醫用耗材監管流于形式。醫用耗材管理屬于醫院管理的基礎性工作，也是內部審計特別需要關注的領域。醫用耗材管理中存在價格虛高、入院手續不全、耗材證照缺失、耗材使用結構不合理等問題。內部審計通過不定期的審計調查進行監督，抽查的深度和廣度不夠，雖然能夠發現耗材管理中的部分問題，但是審計發現問題存在屢審屢犯的情況。

基建工程審計專業性差。為實現醫療服務質量的提升，新建工程、修繕工程、改造工程等基建項目都出現了快速增長，施工內容和復雜程度出現大幅提升。而內部審計人員多為財務會計類人員，缺少工程類審計人員，在基建工程的預算、監督、簽證、跟蹤監督方面存在專業性短板。隨著市場化程度的提高，內部審計人員對工程類材料價格的掌控難度不斷增加，在缺少充分、適當審計證據的情況下，可能會發表不恰當的審計意見。

面對內部審計工作多樣性、復雜性的發展趨勢，醫院內部審計業務的實務操作困難越來越多。在審計業務實踐中，內部審計人員要對重大經濟事項、合同管理、耗材監督管理、基建工程等審計工作進行合理化創新，打出審計監督組合拳，積極應對內部審計工作發展新要求。

重大經濟事項的“精準化”審計

設計全面詳細的審計調查表。通過調閱重大經濟事項有關審批檔案，設計制作醫療設備投入價值、啟用時間、設備功能、診療人次、收費項目、實現收入、耗材使用、維修保養支出等全面詳實的調查表。

深入臨床一線科室獲取數據。從資金投向選擇、設備運行狀態、運行中的問題、收入支出效益等多個細節進行精準審計調查，摸清設備真實使用情況和數據。

進行審計獲取數據的校正核驗。審計調查中確定設備功能項目、收費類別、耗材種類、維修費用等內容，利用醫院信息化程度較高的優勢，通過信息中心對設備的收支和工作量數據進行精確核實。

多維度考核設備效益。采取預期效益復合性分析、收入支出匹配性分析、問題解決及時性分析、前期項目追蹤性分析的“四維度分析”思路，全方位、多視角剖析資金使用的合規性、有效性、效益性，推進項目安全、高效、節約運行。

審計發現問題的再追蹤。通過反饋審計發現的問題，督促設備使用科室及時采取有效措施，促進設備經濟效益、社會效益、技術效益的提升。對重點問題實施審計參與，協調設備管理科室配合好臨床科室的整改。對短時間內難以整改見效的事項，納入再調查范圍，進行精準、定點、定量的審計追蹤。

經濟合同的“同體化”審計

加強招投標管理的參與程度，嚴守審計監督第一關。參與招投標工作的全過程，做好監督工作的落實，重點對標書嚴密性、資質復合性、內容響應度、價格合理性等內容進行審查，保證招標過程的公開、公正、公平，確保醫院獲得“質優價廉”的服務。

逐條梳理合同條款，扎牢合同敞口。經濟合同關系到各個科室的績效考核認定，更關系到醫院對外經濟活動的權利義務。通過對合同條款合法性、合規性及潛在風險性的審核，有效維護醫院經濟利益。同時，對合同條款表述的清晰性、語言精練準確性、立場觀點正確性予以修正，防止帶來合同履行風險。

夯實執行過程跟蹤，把審計監督落在實處。通過日常工程合同監督、付款簽批監督、監理有效性監督、合同材料齊全性監督，把審計監督落實到合同日常管理工作中，使內部審計監督在合同執行中持續發力。

做好合同后評價，補齊合同管理短板。內部審計創新合同后評價方法，定期對執行半年以上的合同進行抽查，對合同執行情況進行追蹤評價。注重前期審計發現問題的持續跟蹤，促進問題的整改落實。加強與執行科室、使用科室的協調溝通，做好合同問題的總結、破解和預防，杜絕問題的反復發作。

耗材監督的“嵌入式” 審計

審計監督把好醫用耗材入口關。針對醫用耗材品類多、管理散、需求雜的特點，對新增和替換的醫療耗材實施事前審計監督，要求供應商提交生產許可、經銷許可、器械注冊證、價格支撐材料等資料，確保醫用耗材的手續齊全、質量可靠，實現質優價廉；對高值耗材重點監督平臺采購的執行率，嚴格落實高值耗材的政策法規。

審計監督落實醫用耗材管理關。建立內部審計對存量醫用耗材的專項審計制度，通過對耗材采購的計劃與實施情況、耗材出入庫情況、臨床反饋情況、庫存盤點情況、耗材購銷結構、管理流程履行、供應商日常管理等內容進行審計，將審計監督滲透到醫用耗材的整個管理過程，確保醫用耗材“進得來、管得到、用得好”，把質量、管理、安全、績效的理念融入審計監督過程中。

審計監督關注醫用耗材使用關。結合經濟責任審計、內部控制審計、專項調查審計，落實臨床科室耗材控制指標值、單病種耗材使用比等目標完成情況，對存在的問題提出整改、獎罰建議。建立與招投標、市級醫聯體的信息監測網絡，及時收集耗材市場信息，對同病種使用耗材，同品種、規格、品牌或不同品種、規格、品牌之間進行性價比分析，為耗材選用提供可靠依據。實行耗材使用評價制度，定期對耗材選用的合理性進行評價和論證，避免出現醫用耗材的過度使用。

審計監督筑牢醫用耗材廉政關。審計監督管理中，通過公布審計科聯系電話、電子郵箱等形式，向院內職工和院外群眾收集耗材選用中的違規線索。內部審計事項實施中，把耗材采購、使用、管理等內容作為臨床科室的必檢條款，檢查耗材使用中是否存在廉政風險。審查耗材市場退出和責任追究制度的落實情況，對不合規供應商提出審計意見，將其列入“黑名單”管理，并建議追究醫院相關人員的責任。

基建工程的“內審+外審”

利用外部審計實施工程控制價管理。基建工程造價核定過程中，要求基建管理部門對工程內容、施工要求、技術參數、施工圖紙等內容進行明細化報送，并提交工程項目預算。內部審計將工程要求和參數報送外部審計后，要求外部審計及時編報工程量和控制價。內部審計對控制價、工程量清單與工程技術要求比對無誤后，轉送招標管理部門實施招標。

發揮內部審計人員的內部優勢。內部審計人員屬于醫院內部管理人員，在協調配合、環境熟悉、流程掌握上具有相對優勢。通過內部審計人員強化工程質量簽證、隱蔽工程監管、及時現場勘查、施工安全監督的作用，確保工程項目實施過程的精準監督。

實施工程竣工決算分類審計。工程竣工結算后報送審計部門決算材料，內部審計按照內審人員干“力所能及”的項目和節約外審費用的原則對項目進行分類管理，將5萬元以下或金額雖然較大但內容簡單的項目進行自審，對超過5萬元且專業性高的項目報送外部審計，確保工程結算審計的專業性。

建立外部審計的溝通咨詢機制。外部審計按照委托情況實施項目，內部審計發揮好外部審計、工程管理部門、使用科室的橋梁溝通作用，將外部審計的專業監督請進來、使用好。建立內部審計向外部審計的政策咨詢機制，遇到工程審計管理中存在的問題，積極向外部審計咨詢法規政策、請教處理對策、研究應對方案。