溫針灸推拿輔以中藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

劉春雨　楊娟

摘要目的：探討溫針灸推拿輔以中藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的臨床療效。方法：選取2016年1月至2016年12月北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治膝骨性關(guān)節(jié)炎患者178例，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。2組均給予溫針灸推拿，觀察組在此基礎(chǔ)上輔以中藥熱敷治療。采用療效標(biāo)準(zhǔn)、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分作為評(píng)價(jià)工具，觀察2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），2組不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。基線期，2組VAS評(píng)分和Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后，觀察組VAS評(píng)分和Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：溫針灸推拿輔以中藥熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞溫針灸；推拿；中藥熱敷；膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)學(xué)；隨機(jī)對(duì)照研究；辨證論治

Analysis of Therapeutic Effects of Warming Needle Moxibustion and Tuina Combined with Herbal Fomentation in the Treatment of Patients with Knee Osteoarthritis

Liu Chunyu， Yang Juan

（Beijing First Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100026， China）

AbstractObjective：To discuss the therapeutic effects of warming needle moxibustion and tuina combined with herbal fomentation in the treatment of patients with knee osteoarthritis. Methods：One hundred and seventy eight patients with knee osteoarthritis selected from January 2016 to December 2016 in our hospital by the random indicator method were divided into the observation group and the control group， with 89 cases in each group. Two groups were received warming needle moxibustion and tuina treatment， and the observation group additionally received herbal fomentation treatment. Therapeutic effect criterion， visual analogue scale （VAS） and Lequesne index were used as an evaluation tool， and the incidence condition of adverse reaction in both groups were observed. Results：The effective rate of the observation group was higher than the control group， with statistical significant difference （P<005）. And the adverse effects rate of both groups were basically the same， and there was no significant difference （P>005）. Baseline phase， VAS score and Lequesne index of two groups was basically the same， and there was no significant difference （P>005）； Posttreatment， VAS score and Lequesne index of observation group was lower than the control group， with statistical significant difference （P<005）. Conclusion：Warming needle moxibustion and tuina combined with herbal fomentation in the treatment of knee osteoarthritis is safe and effective， which is worthy of clinical application.

Key WordsWarming needle moxibustion； Tuina； Herbal fomentation； Knee osteoarthritis； Traditional Chinese medicine； Randomized controlled study； Treatment according to syndrome differentiation； Discussion on treatment

中圖分類號(hào)：R245；R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.08.042

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性疾病，其發(fā)病率僅次于心血管疾病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[13]。臨床上對(duì)于KOA的治療主要有鎮(zhèn)痛類藥物內(nèi)服、人工關(guān)節(jié)置換等，但均存在明顯不足，如鎮(zhèn)痛類藥物內(nèi)服藥效短暫且不良反應(yīng)較多、人工關(guān)節(jié)置換禁忌證較多且價(jià)格昂貴等[46]。基于藏家學(xué)說(shuō)的中醫(yī)學(xué)對(duì)該病早有認(rèn)識(shí)，如：《素問》說(shuō)道“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛……”，指出了該病證候病機(jī)；《靈樞·壽夭剛?cè)岬诹氛f(shuō)道“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以藥?kù)僦敝赋鲈摬】赏ㄟ^中藥熱敷治療；針灸、小針刀等療法亦早已在該病的治療上獲得良好成效[7]。因此，我院開展溫針灸推拿輔以中藥治療KOA的臨床療效分析研究，為KOA的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2016年12月我院收治KOA178例，以數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。觀察組中男37例，女52例，年齡（47～78）歲，平均年齡（6261±365）歲，病程1～4年，平均病程（205±078）年，單膝關(guān)節(jié)疼痛21例，雙膝關(guān)節(jié)疼痛21例；對(duì)照組中男38例，女51例，年齡（46～77）歲，平均年齡（6266±361）歲，病程（1～4）年，平均病程（208±072）年，單膝關(guān)節(jié)疼痛21例，雙膝關(guān)節(jié)疼痛21例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。2組性別、年齡、病程、患肢等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南（2010年版）》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）有骨摩擦音；2）有骨性膨大；3）年齡≥38歲；4）晨僵時(shí)間≤30 min；5）近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛。符合1）、3）、4）、5）或1）、2）、5）或2）、3）、5）即可確診為KOA。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥；3）知情并簽署知情同意書。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）非原發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎。2）近期參加過其他臨床試驗(yàn)者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）半月板損傷、膝關(guān)節(jié)骨折以及韌帶斷裂等病史者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）受試者中途失訪；2）開啟緊急揭盲；3）受試者發(fā)生嚴(yán)重不良事件；4）受試者主動(dòng)撤回知情同意書；5）受試者違反試驗(yàn)要求以致影響研究真實(shí)性；6）資料不全以致影響療效和安全性判斷。

16治療方法

2組均給予溫針灸推拿、溫針灸，取患者仰臥位，其膝關(guān)節(jié)60°彎曲，并給予墊片支撐，選擇其膝眼穴、血海穴、陽(yáng)陵泉穴、陰陵泉穴，常規(guī)消毒，取030 mm×070 mm毫針平刺，提插捻轉(zhuǎn)，進(jìn)針深度15～2 cm，捻轉(zhuǎn)得氣后將艾條（艾條長(zhǎng)度11 cm）套在針柄上燃，待艾條燃盡后出針，1次/d。推拿，取患者俯臥位，踝關(guān)節(jié)下給予墊片支撐，輔助其放松身軀，首先給予溫針灸穴位揉壓5 min，以先后順序給予其腿后健肌群、腘窩、小腿肌群捏壓5 min。取患者仰臥位，使其下肢伸直，膝關(guān)節(jié)下給予墊片支撐，給予其大腿內(nèi)、外展肌群推壓10 min，給予其內(nèi)外副韌帶、髕韌帶彈撥3 min，給予其髕骨方向推壓5 min，1次/d。

觀察組在此基礎(chǔ)上輔以中藥熱敷治療所有藥劑的制備均由我院藥劑科完成，取川烏15 g、川芎15 g、伸筋草15 g、紅花15 g、獨(dú)活15 g、桂枝10 g、乳香10 g、透骨草10 g、當(dāng)歸10 g、干姜10 g、草烏10 g、秦艽10 g、黃丹5 g、樟腦3 g、冰片2 g，將上述藥物經(jīng)粉碎機(jī)粉碎成粗粉，加入80 mL老成醋，攪拌均勻，布袋打包，藥品密封袋封裝。使用時(shí)隔水蒸20 min，熱敷患肢膝關(guān)節(jié)及其周圍組織，2次/d，重要熱敷藥包可連用4次。

17觀察指標(biāo)

基線期及治療后（治療后4周）采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分量表、Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分指數(shù)量表對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[910]。

VAS評(píng)分采用十級(jí)評(píng)分法，0級(jí)代表無(wú)痛，10級(jí)代表最為疼痛，依次類推為級(jí)數(shù)愈高代表愈疼痛，每單位級(jí)數(shù)以1∶1換算為分。

Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分指數(shù)量表由膝關(guān)節(jié)休息痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力6個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能愈差。

觀察治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

18療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療后采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中KOA的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組患者進(jìn)行療效評(píng)定[11]。膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀完全消失，功能恢復(fù)至正常水平納入治愈；膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀明顯消失，但負(fù)重活動(dòng)后出現(xiàn)疼痛納入有效；膝關(guān)節(jié)癥狀未見改善或癥狀加重納入無(wú)效。療效有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

19統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 2000統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示；計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)資料卡方檢驗(yàn)，以[例（%）]的形式表示，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

232組基線期及治療后Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

基線期，2組膝關(guān)節(jié)休息痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力評(píng)分基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后，觀察組膝關(guān)節(jié)休息痛、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表4。

242組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組見血腫2例、暈針2例、頭暈1例、燙傷1例，發(fā)生率為674%；對(duì)照組見血腫3例、暈針2例、頭暈1例、惡心1例，發(fā)生率為786%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。

3討論

既往病例研究指出該病的發(fā)生發(fā)展與年齡、體重、遺傳等因素密切相關(guān)[12]，臨床認(rèn)為該病的發(fā)生與發(fā)展是以機(jī)械性外傷等因素使膝關(guān)節(jié)負(fù)荷過重導(dǎo)致膝周肌肉或筋膜等發(fā)生炎性水腫，周而復(fù)始就會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)上下骨端內(nèi)血液循環(huán)緩慢甚至瘀滯，進(jìn)而軟骨退變、軟骨下骨硬化及骨贅形成，引發(fā)KOA[13]。同時(shí)，由于軟骨的暴露，引起自身的免疫反應(yīng)，可能是其繼發(fā)性損傷的主要原因[14]。現(xiàn)代臨床認(rèn)為通過針灸、中藥熱敷等治療手段可刺激膝關(guān)節(jié)周圍的感受器、神經(jīng)末梢及神經(jīng)干，而增強(qiáng)粗神經(jīng)纖維的活動(dòng)，削弱細(xì)神經(jīng)纖維的活動(dòng)，使2種神經(jīng)活動(dòng)互相抵消，起到鎮(zhèn)痛的效果[15]。同時(shí)有研究指出這種治療可能存在疊加的效應(yīng)，即長(zhǎng)期的多次針灸或艾灸治療可使鎮(zhèn)痛的療效逐漸增強(qiáng)，最終成為一種后效應(yīng)[16]。更有研究指出針灸、中藥熱敷等治療在該病防治上起到重要作用，其機(jī)制考慮與熱休克蛋白激活免疫系統(tǒng)有關(guān)[1718]。但基于藏家學(xué)說(shuō)的中醫(yī)對(duì)此有不同的理解，本研究采用對(duì)照試驗(yàn)探討了溫針灸推拿輔以中藥治療KOA的臨床療效，并擬用藏家學(xué)說(shuō)的角度解析這一療法的機(jī)制。

中醫(yī)并無(wú)膝骨性關(guān)節(jié)炎或KOA的病名或是相關(guān)記載，但根據(jù)過往文獻(xiàn)及史料的記載可將膝骨關(guān)節(jié)炎納入“骨痹”的范疇[1922]，其癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，酸軟無(wú)力，行走受阻等[23]。中醫(yī)認(rèn)為該病是由于勞傷勞力過度或受風(fēng)寒濕邪，以致經(jīng)絡(luò)痹阻，濕邪留滯，氣血瘀滯[2425]。我們認(rèn)為祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)為該病的治療思路。本研究2組病例均給予溫針灸推拿，溫針灸取膝眼、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉四穴，膝眼穴有祛風(fēng)濕、散風(fēng)寒、利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛的功效，血海穴為十二經(jīng)之海，陽(yáng)陵泉穴為八會(huì)穴之筋會(huì)，陰陵泉穴為足太陰脾經(jīng)穴。通過捻轉(zhuǎn)行氣并借助艾灸，將針體傳入腧穴，發(fā)揮經(jīng)氣，起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、消腫散結(jié)的功效。同時(shí)，我們認(rèn)為KOA患者普遍存在元?dú)馐д{(diào)導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪入體，推拿治療作為一種輔助治療起到散瘀通絡(luò)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。觀察組在溫針灸基礎(chǔ)上輔以中藥熱敷治療，中藥熱敷經(jīng)方由15味中藥組成，其中川芎、伸筋草、紅花、當(dāng)歸為君藥，起到活血通絡(luò)的作用；獨(dú)活、秦艽、乳香、草烏、獨(dú)活為佐藥，起到祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的作用；桂枝、干姜、川烏、透骨草、為臣藥，起到溫陽(yáng)散寒、開阻除痹的作用；黃丹、樟腦、冰片為使藥，起到消腫止痛、透藥深入的作用。諸藥聯(lián)用起到散寒活絡(luò)、溫通絡(luò)脈、解痙止痛、強(qiáng)筋壯骨之功。同時(shí)本研究采用老成醋作為介媒之一，以加強(qiáng)皮膚的直接滲透。研究結(jié)果顯示，觀察組有效率比對(duì)照組高，觀察組VAS評(píng)分和Lequesne膝關(guān)節(jié)評(píng)分比對(duì)照組低，提示，溫針灸推拿或中藥熱敷均能有效治療KOA，兩者聯(lián)用效果更佳。由此，可見基于藏家學(xué)說(shuō)的中醫(yī)治療突出了其辨證論治的特點(diǎn)，恰中病機(jī)，故獲良效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為674%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為786%，溫針灸推拿單獨(dú)使用或與中藥熱敷聯(lián)用不良反應(yīng)程度均較輕。由此，我們認(rèn)為2種療法聯(lián)用短期的安全性值得肯定，但長(zhǎng)期的安全性還有待觀察。

綜上所述，溫針灸推拿輔以中藥熱敷治療KOA安全有效。

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（2017-07-25收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）