微創(chuàng)小切口體外循環(huán)在先天性心臟病手術中的臨床療效分析

林彬 徐敬 馮德廣 王鋒 王佳祥

【摘要】目的：對比微創(chuàng)小切口手術與正中切口切除術治療先天性心臟病的臨床療效分析。方法：將2014年1月至2016年月收治的90例先天性心臟病作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各45例，對照組患者選擇正中切口行心內(nèi)手術，實驗組患者選擇微創(chuàng)小切口手術進行治療。分別對兩組患者的臨床資料及手術療效做對比性研究，再對兩組患者的生活質(zhì)量評分進行為期一年的隨訪。結果：經(jīng)比較，實驗組和對照組的手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間差異不顯著（P>0.05），但實驗組的住重癥監(jiān)護病房時間、住院時間、胸部切口長度和術后美觀滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；實驗組患者的手術療效總顯效率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；經(jīng)隨訪一年發(fā)現(xiàn)，兩組間術后的生活質(zhì)量無顯著性差異（P>0.05），但實驗組生活質(zhì)量各項評分優(yōu)于對照組。結論：微創(chuàng)小切口手術治療先天性心臟病的臨床療效確切，且創(chuàng)傷小、術后恢復快，以及在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量，因而值得推廣。

【關鍵詞】微創(chuàng)小切口；體外循環(huán)；先天性心臟病；生活質(zhì)量

先天性心臟病是先天性畸形中最常見的一類，疾病類型包括室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、法樂氏四聯(lián)癥。輕者無癥狀，重者伴有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩，嚴重危害了人們的生命安全[1-2]。近年來，隨著心臟外科治療技術的飛速發(fā)展以及手術安全性的不斷提高，其在先天性心臟病的治療中亦得到了越來越多的應用。以往的心臟外科正中切口行心內(nèi)切除術雖然具有一定的手術療效，但是患者術后恢復速度慢，治愈率低，且會伴隨較多的并發(fā)癥。為將患者術后創(chuàng)傷降至最低，減少患者痛苦，本研究通過將微創(chuàng)手術應用于先天性心臟病的治療中，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2016年月收治的90例先天性心臟病作為研究對象，隨機分為實驗組和對照組各45例，其中實驗組患者中包括男性25例，女性20例，年齡10個月至45歲，平均年齡為（45.91±7.92）歲，房間隔缺損22例，膜周部室間隔缺損巧例，部分心內(nèi)膜墊缺損8例，對照組患者中包括男性22例，女性23例，年齡10個月至45歲，平均年齡為（44.23±7.55）歲，房間隔缺損20例，膜周部室間隔缺損18例，部分心內(nèi)膜墊缺損7例，兩組患者在基礎資料上具有可比性（P<0.05）。

納入標準： （1）符合先天性心臟病的相關診斷標準，所有受試者均確診為先天性心臟病患者。 （2）排除入院時合并畸形癥狀患者，排除并發(fā)其他精神疾病的患者。 （3）既往無精神病史，無過敏史或具有過敏體質(zhì)。

（4）排除股動脈嚴重鈣化和狹窄者。

兩組患者均有同一批護理人員及主管醫(yī)生進行治療護理。

1.2 方法

1.2.1 對照組手術方法

對照組行正中切口行心內(nèi)直視術，術后將患者送入ICU病房，對患者心臟的畸形部分進行矯正，同時嚴密觀察患者生命體征變化情況，對手術部位進行止痛和止血。

1.2.2 實驗組手術方法

實驗組患者實施微創(chuàng)小切口手術進行治療，即采用氣管插管、靜脈吸入麻醉，針對患者病情不同選擇針對性治療措施，指導患者左側(cè)臥位的姿勢，墊高患者右側(cè)胸部，從右腋下方至右側(cè)乳頭外側(cè)處行斜切口，約5至10cm，第四肋間，或者第三肋間依次進胸，建立體外循環(huán)。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者的臨床資料及手術療效做對比性研究，再對兩組患者的生活質(zhì)量評分進行為期一年的隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

定量資料由不同數(shù)據(jù)類型選取對應的t檢驗，表格數(shù)據(jù)以均數(shù)士標準差x±s表示；定性資料采用Xz檢驗。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，按α=0.05的檢驗水準，以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

經(jīng)比較，實驗組和對照組的手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間差異不顯著（P>0.05），但實驗組的住重癥監(jiān)護病房時間、住院時間、胸部切口長度和術后美觀滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者的手術療效比較

實驗組患者的手術療效總顯效率明顯高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組患者術后生活質(zhì)量比較

在對兩組患者一年的隨訪，實驗組患者的生活質(zhì)量評分亦高于對照組（P<0.05）。

3 討論

在臨床中，以往傳統(tǒng)的標準胸前正切口術治療先天性心臟病是一種成熟的手術方式，其可以將大血管與心臟清晰的顯露，具有較為顯著的臨床療效，且術后并發(fā)癥和患者預后的生存率均在可接受的范圍內(nèi)。但是，此類手術的對組織造成的創(chuàng)傷大，且術中出血量較多，體內(nèi)的固定鋼絲會感染到患者的胸骨，甚至移開胸骨，完全破壞骨性的連續(xù)性，以及由于手術切口較大因而會生成瘢痕影響美觀，尤其針對青少年和女性而言，手術造成的較大傷口易給患者的心理造成嚴重的負性影響，致使患者的社會適應能力下降[3-4]。現(xiàn)階段，隨著心臟外科手術的發(fā)展和安全性的提高，一般的心臟病采用手術治療后通常可以獲得痊愈，但如果患者的病情較為復雜和嚴重，常規(guī)手術則不能發(fā)揮較大的治療作用，因而如何在確保手術療效的同時再將患者的痛苦降到最低是手術治療法亟待解決的問題。

由于患者在追求手術療效的同時亦對創(chuàng)傷小、恢復快以及美觀度的追求，促進了先天性心臟病的導管介入封堵手術和微創(chuàng)手術的發(fā)展，其可以在創(chuàng)傷小和恢復快的基礎上改善手術美觀度，減少患者的疼痛、手術輸血率以及縮短住院時間等。本研究采用右腋下小切口完成了對先天性心臟病患者的心內(nèi)直視手術，取得了較為良好的療效。筆者通過研究此類手術的研究進展，以及結合臨床實踐可以發(fā)現(xiàn)此切口具有以下優(yōu)勢： （1）無需切斷肋骨和胸骨，保持了胸廓完整性； （2）術中出血量少，不需再輸入大量異體血； （3）手術切口隱蔽且小，不易影響到美觀度；

（4）痛苦小，術后恢復快，并發(fā)癥少；

（5）此類切口的手術適應癥較多，如右心房、右心室流入及流出道病變，房間隔病變，膜部等均可采用該術式。

本研究的結果顯示，實驗組和對照組的手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間無統(tǒng)計學意義，但實驗組的住重癥監(jiān)護病房時間、住院時間、胸部切口長度和術后美觀滿意度明顯優(yōu)于對照組，同時兩組間的臨床療效雖然無明顯差異，但是實驗組的效果更為明顯，這說明了右腋下微創(chuàng)小切口手術可以與標準胸前正切口術的手術療效基本相同，且微創(chuàng)小切口手術在此基礎上的術后恢復更快，以及美觀程度更高。此外，在對患者進行隨訪的一年發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的生活質(zhì)量評分更優(yōu)于對照組，但兩組評分無顯著差異，這亦說明了右腋下微創(chuàng)小切口手術可以有利于提高患者的預后生活質(zhì)量。

右腋下微創(chuàng)小切口手術的手術難度略大，因而在實施時不易被掌握，尤其針對主動脈插管時更需技術技術熟練的醫(yī)師完成，其對術前診斷及及外科醫(yī)師處理術中意外情況的能力要求較高。因而筆者認為掌握以下幾點可以在一定程度上幫助外科醫(yī)師更容易掌握手術： （1）根據(jù)胸部X線片了解患者的心臟形態(tài)，按顯示的位置選擇是否選擇第3或4肋間； （2）右側(cè)胸腺部分的切除會更為清楚顯露主動脈遠端； （3）主動脈插管和體外循環(huán)的建立是手術成功的關鍵；

（4）右心室流出道切口及肺動脈切口應嚴格縫合，防止出血等。

此外，右腋下微創(chuàng)小切口手術在對患者年齡的選擇上，除了成年患者適合開展實施，針對兒童的最佳適宜年齡為2至10歲，年齡<3個月的患兒不宜采用此類手術路徑。因而在選擇微創(chuàng)手術切口時需謹慎，如術中發(fā)現(xiàn)術野顯露欠佳，影響到手術操作或發(fā)生大出血，應及時向下延長切口甚至橫斷胸骨。

綜上，右腋下微創(chuàng)小切口手術可以發(fā)揮與標準胸前正切口術相同的臨床治療效果，安全有效的完成常規(guī)先天性心臟病的矯治，同時術后恢復快，以及有利于提高患者術后的生活質(zhì)量。

（通訊作者：徐敬）

參考文獻

[1]張莉，張浩，楊榮等.先天性心臟病患者介入治療前后血漿NT-proBNP和cTnT變化[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（07）：762-764.

[2]林葦嘉，侯文進，吳偉東等.術后強化式呼吸道護理在胸腔鏡體外循環(huán)下先天性心臟病患者中的應用[J].廣東醫(yī)學，2015，36（21）：3415-3417.

[3]張榮媛，張燕搏，楊克明等.成人先天性心臟病外科手術療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016（06）：92-92.

[4]張瑜.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術中的應用研究[J].大家健康旬刊，2016，10（04）：119-119.