江門市基層醫療機構消毒管理的風險評估

楊玉芳，練麗禎，黃鳳娟，陳敏珊，李占裕，梁曉康

(1 江門市疾病預防控制中心，廣東 江門 529000； 2 江門市中心醫院，廣東 江門 529000)

清潔消毒是預防醫院感染的重要措施之一，消毒效果的監測是評價醫院消毒設備運轉是否正常、消毒劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標的唯一手段[1]。疾病預防控制中心(CDC)通過定期消毒質量監測，掌握醫院、診所等單位的消毒質量，促進消毒質量的提高，減少醫源性感染的發生。基層醫療機構數量多，職能覆蓋基本醫療和公共衛生服務，是CDC開展消毒監測的重點部門。本研究采用風險評估方法，對基層醫療機構消毒管理中的各項目進行風險識別，以期探索消毒管理工作新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 通過分層抽樣法，抽取江門市蓬江區、江海區70所開展靜脈注射和/或口腔診療的基層醫療機構，機構類型覆蓋縣級醫院、鄉鎮衛生院、村衛生站及個體診所等。

1.2 研究方法

1.2.1 基線水平調查 2016年4—9月，采用現場考察和問卷調查方式，依據《基層醫療機構醫院管理基本要求》[2]及相關規范和標準，設計標準化調查表。由經過統一培訓的調查人員現場考察并記錄基層醫療機構醫院感染組織管理和消毒滅菌軟硬件設施建設情況，詢問和查閱資料收集基層醫療機構一般情況、醫院感染組織管理、消毒器械配備、手衛生設施、醫療廢物處理及污水管理等情況。

1.2.2 消毒質量監測 2016年2—12月，對70所基層醫療機構和11所市級醫療機構重點科室的室內空氣、物體表面、醫務人員手、使用中消毒劑、壓力蒸汽滅菌器、醫療器材、透析用水、醫院污水8個項目進行監測。采樣及檢測方法參照《醫院消毒衛生標準》(GB 15982-2012)、《醫療機構水污染物排放標準》(GB 18466-2005)、《醫療機構消毒技術規范》(WS/T 367-2012)、《內鏡清洗消毒技術操作規范(2004年版)》(衛醫發〔2004〕100號)、《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》(WS 310.3-2009)等技術規范。結果判定，醫院污水參照《醫療機構水污染物排放標準》(GB 18466-2005)，其他項目判定標準參照《醫院消毒衛生標準》(GB 15982-2012)。

1.2.3 風險評估 首先采用頭腦風暴法、專家評議法[3]得出滅菌器、醫療器械、環境消毒、消毒劑、手衛生、透析用水和醫療污水7個風險項目發生的概率等級。按風險事件后果將此7個項目劃分等級。應用風險矩陣法[4-6]，建立二維矩陣表，得出每個風險項目發生概率及后果級別的組合，從而得出各風險項目的風險等級水平。

1.3 統計分析方法 應用SPSS 17.0進行統計分析，基層醫療機構和市級醫療機構消毒效果的合格率比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基層醫療機構基本情況 共調查江門市70所基層醫療機構，包括7所縣級醫院、12所社區衛生服務中心、14所鄉鎮衛生院/衛生站和37所個體診所。各層級醫院醫護人員數：縣級醫院162～422名，社區衛生服務中心8～126名，鄉鎮衛生院/衛生站2～44名，個體診所1～26名。各層級醫院床位數：縣級醫院150～800張；12所社區衛生服務中心有5所設置床位，床位數30～50張；14所鄉鎮衛生院/衛生站僅1所設置50張床位；37所私人診所均未設置床位。70所基層醫療機構月門診量58～35 041人次，中位數為800人次。11所開展手術的機構月手術量4～255臺，中位數為22臺。13所設置床位的機構月出院患者數為21～725例，中位數為228例。詳見表1。

表1 江門市70所基層醫療機構基本情況Table 1 Basic situation of 70 primary medical institutions in Jiangmen City

2.2 消毒管理基線水平調查結果 本次調查的70所基層醫療機構中，擁有專職或兼職醫院感染管理人員的占92.86%，僅17.14%的醫療機構有健全的醫院感染管理規章制度或流程，僅65.71%有合格滅菌裝置。手衛生設施配備不足，僅55.71%的機構使用快速手消毒劑。84.29%的機構規范安裝紫外線燈，但只有17.14%的機構能定期監測紫外線燈管輻照強度。醫療廢物管理基本規范，但僅有12.86%的醫療機構安裝了污水處理系統。具備醫療污水和消毒效果自檢能力的機構分別占2.86%、11.43%。詳見表2。

表2 江門市70所基層醫療機構消毒管理合格情況[所(%)]Table 2 Qualified status of disinfection management in 70 primary medical institutions in Jiangmen City(No. of institutions [%])

2.3 消毒效果監測結果 70所基層醫療機構共采樣816份，總合格率為96.20%。其中，室內空氣、使用中消毒劑、醫療器材和透析用水的合格率均達到100%；滅菌器、物體表面、醫務人員衛生手的合格率分別為97.83%、94.74%和93.61%；合格率最低的是醫療污水(61.54%)。同時收集市級醫療機構樣本1 262份，總合格率為96.35%。基層醫療機構物體表面消毒合格率低于市級醫療機構，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 江門市基層醫療機構消毒效果監測結果Table 3 Monitoring results of disinfection efficacy in primary medical institutions in Jiangmen City

2.4 各消毒項目風險評估結果 7個風險項目發生風險的概率等級為：消毒劑的風險等級最低，為不太可能；滅菌器、醫療器械、環境消毒、透析用水和醫療污水風險等級中等，為可能；手衛生為高風險項目，等級為很可能。在風險事件后果評估中，7個項目的結果為：醫療污水風險事件后果為較小，手衛生、消毒劑、環境消毒、醫療器械為中等，滅菌器、透析用水為較大。按照風險評估矩陣表，極高風險項目為滅菌器和透析用水，高風險項目為手衛生、環境消毒和醫療器械，醫療污水為中風險項目，消毒劑為低風險項目。詳見表4～6。

表4 江門市基層醫療機構消毒管理風險發生概率估值表Table 4 Probability table of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

3 討論

為有效利用公共衛生資源，明確CDC消毒管理工作重點，本研究創新性地對基層醫療機構消毒管理項目進行了風險評估，其中風險識別是進行風險分析時首先進行的重要工作。本調查以江門市70所基層醫療機構的基本情況和消毒管理基線水平作為風險識別的重要依據。盡管我國對基層醫療衛生服務體系的投入力度逐年提高，基層醫療機構從制度建設到硬件設施均得到了大幅度提升[7]，但調查結果顯示，不同類別的基層醫療機構消毒管理水平極為不平衡，存在以下問題：一是對手衛生管理明顯欠缺，手衛生設施嚴重不足；二是環境消毒方法單一，主要使用紫外線燈進行空氣消毒，但紫外線燈的使用管理不規范；三是相當數量的基層醫療機構無污水處理設備或設備不能正常運轉，污水處理欠規范；四是大部分基層醫療機構不具備自行開展消毒監測的條件和能力。我國醫院感染暴發事件的主要傳播途徑為接觸傳播和醫源性傳播，消毒措施不到位、醫務人員手交叉感染等是感染事件的主要原因[8]。因此，我們確定滅菌器、醫療器械、環境消毒(空氣與物體表面消毒)、消毒劑、手衛生、透析用水和醫療污水7個項目為本次風險評估的項目。

表5 江門市基層醫療機構消毒管理風險后果嚴重程度分級Table 5 Severity grade of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

表6 江門市基層醫療機構消毒管理風險評估矩陣表Table 6 Matrix table of assessment of disinfection management risk in primary medical institutions in Jiangmen City

本次研究發現，基層醫療機構和市級綜合醫院兩類機構之間除物體表面消毒質量有統計學差異外，其他項目消毒質量合格率均無統計學差異，與廣州[9]、鄭州[10]、重慶[11]等地監測結果一致。出現監測結果和實際管理情況不一致的原因主要是因為消毒監測的采樣時間是在消毒后、使用前，僅能評價該次消毒的效果，不能反映醫院消毒工作的執行率和依從性[12]，提示消毒質量監測不能成為評價醫院消毒管理成效的單一指標。而基層醫療機構的醫療器械、透析用水等項目監測合格率盡管達到100%，但鑒于其在醫院感染管理中的重要性，對其監測仍不能松懈。

風險矩陣法是一種將定性或半定量的后果分級與發生風險的可能性相結合的方式，是風險等級的一種篩查工具[13]。風險矩陣方法科學、簡單、操作性強，有利于風險管理工作的開展。本研究采用專家評估法和風險矩陣法，對基層醫療機構消毒管理各環節進行風險分析，滅菌器和透析用水是極高風險項目，手衛生、環境消毒和醫療器械是高風險項目，醫療污水是中風險項目，消毒劑是低風險項目。提示CDC應結合風險評估結果選擇感染風險更大的醫療機構和項目進行監測。CDC可建立哨點監測醫院，通過長期監測，幫助基層醫療機構發現問題、解決問題，切實提高醫院消毒管理水平。