豬鏈球菌腦膜炎5例報告

李燕華(LI Yan-hua), 韋俊杰(WEI Jun-jie), 范秉林(FAN Bing-lin), 姜炳堅(JIANG Bing-jian)

(廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021 )

人豬鏈球菌病是由豬鏈球菌感染人而引起的人畜共患性疾病，世界動物衛生組織將豬鏈球菌病列為B類疫病[1-2]，我國將其列為二類動物疫病[3]。人顱內豬鏈球菌感染通常表現為化膿性腦膜炎，伴有耳聾、運動功能紊亂，重癥患者發生中毒性休克綜合征，導致多臟器衰竭及死亡[1-4]。豬鏈球菌是重要的人畜共患病原菌，其感染病例在世界范圍內廣泛分布。自20世紀50年代以來，由豬鏈球菌引發的豬鏈球菌病在所有養豬業發達的國家均有報道，以北歐和東南亞地區最為突出，該病也已成為我國養豬場最常見的細菌性傳染病之一[2-3]。近幾年雖很少發生人群疫情暴發，但仍有散發病例出現。本文對某院2013—2015年收治的經臨床和病原學檢查確診的5例豬鏈球菌腦膜炎患者的臨床資料進行分析，以期為該病的早期診斷和治療提供依據。

1 病歷資料

1.1 病史 2013—2015年該院共收治經臨床和病原學檢查確診的豬鏈球菌腦膜炎患者5例。其中男性4例，女性1例；年齡40～64歲，平均年齡(52.4±4.5)歲。1例女性為企業干部，4例男性患者均為農民。其中1例發病前曾接觸病死豬，其余4例患者家屬否認發病前食用過牛羊肉及牛奶等，發病前1周內未與病死豬及其制品接觸，家中亦無喂養、宰殺、掩埋病死豬史。5例患者家庭成員及周圍密切接觸者均未發現類似病例。本組患者均為急性起病，以頭痛為首發癥狀，合并發熱、嘔吐癥狀的患者3例，腰痛2例，聽力下降3例，精神癥狀及意識障礙3例，腦梗死1例。查體有腦膜刺激征陽性。見表1。

表1 5例豬鏈球菌腦膜炎患者臨床資料

1.2 實驗室檢查 4例患者血白細胞均增高(3例有明顯增高)。入院后1～4 d內行腦脊液檢查，腦脊液培養豬鏈球菌陽性率為100%；蛋白質均異常增高(1 920～2 787 mg/L)；葡萄糖明顯減少(0.33～0.96 mmol/L)，氯化物基本正常。5例患者顱內壓均明顯增高。見表2。5例患者腦脊液培養藥敏試驗結果均相似，主要敏感藥物：青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、萬古霉素、氯霉素等，見表3。

表2 5例豬鏈球菌腦膜炎患者外周血、腦脊液及顱內壓檢測結果

表3 5例豬鏈球菌腦膜炎患者腦脊液培養藥敏結果

1.3 影像學檢查 5例患者頭顱CT檢查均未發現異常。入院后行頭顱MRI+MRA+MRV+增強檢查，其中3例未見異常，1例雙側大腦半球硬腦膜增厚并強化，1例合并右側顳頂葉腦梗死。

1.4 治療及預后 依據患者病情、藥敏結果并參考既往的研究予以頭孢曲松、左氧氟沙星(可樂必妥)聯合地塞米松抗感染治療[1, 4-10]，同時結合病情予以減輕腦水腫、腦保護、營養支持等綜合治療。治療1 W后，復查腦脊液和血培養結果均提示為陰性，除合并腦梗死患者預后較差外，其余4例患者3 W后病情平穩。2個月后電話隨訪患者家屬，2例(病例1、2)遺留有聽力障礙，1例(病例3)反應遲鈍，1例(病例5)視野缺損，病例4患者的臨床癥狀基本好轉。

2 討論

豬鏈球菌是重要的人畜共患病原菌，主要存在于正常豬的鼻子、扁桃體、上呼吸道等部位，無癥狀攜帶被認為是豬鏈球菌傳播和擴散的重要原因之一[1-2]。從事豬相關產業的人員是感染高危人群。有研究[2-4]指出豬鏈球菌血清Ⅱ型可在4℃冷藏的生肉中存活42 d，在52℃水中存活2 h，在60℃水中能存活10 min，但在煮沸的水中立即死亡。故部分患者近期雖無病豬接觸史，可因進食未煮熟的已感染豬鏈球菌病豬的肉或血液制品，從而感染豬鏈球菌。主要感染途徑為接觸皮膚破損的傷口或眼結膜。豬鏈球菌經皮膚或黏膜的傷口進入血液循環，在血液中迅速繁殖和生長，嚴重感染可并發彌散性血管內凝血及多器官功能衰竭[5-7]。1968年丹麥學者[8]首次報道3例人感染豬鏈球菌導致腦膜炎或嚴重敗血癥病例。1949年吳德等[3]首次報道我國豬鏈球菌病疫情。大多數豬鏈球菌感染報道為散發病例，2005年四川省暴發豬鏈球菌感染病例較為罕見[9]。但目前尚無證據表明人豬鏈球菌病能在人與人之間傳播。

本病的流行特征還不完全清楚。人豬鏈球菌病常伴隨豬群中鏈球菌病的暴發而高度散發，常發生于夏季。豬群中豬鏈球菌感染的擴散可能與高溫潮濕的環境密切相關，可能是間接導致人感染豬鏈球菌夏季發病增加的因素。而且人豬鏈球菌病與職業有關，從事豬的養殖或者參與豬的屠宰、加工、配送、銷售及烹調的人員均屬高危人群，尤其是宰殺病(死)豬者危險性更大[10]。本組患者均為急性起病，以頭痛、發熱、嘔吐、聽力下降、精神異常和意識障礙為主要首發癥狀，1例發病前曾接觸病死豬，其余4例患者均否認從事豬相關產業，無病豬接觸史，故考慮非職業范圍接觸，可能與進食未煮熟的豬鏈球菌病豬的肉或血液制品有關。

本組5例患者起病形式均為急性起病，臨床表現輕重不一，神經系統癥狀明顯，果斷行腰椎穿刺抽取腦脊液、靜脈血送檢培養，為后續的治療爭取了時間，該點非常重要，也是本組患者好轉的關鍵。5例患者腦脊液檢查提示顱內壓均明顯增高，有3例符合典型的化膿性腦膜炎的腦脊液改變，腦脊液細菌培養均為陽性。5例患者頭顱CT檢查均未見異常，而頭顱MRI比CT更為敏感，可顯示明顯的腦膜增厚、強化和梗死病灶。由此可見，詳細詢問患者的職業、接觸史和病史，結合外周血和腦脊液檢查及頭顱MRI掃描，對豬鏈球菌腦膜炎的早期診斷具有重要意義，而確診仍主要依靠腦脊液的病原學檢查。

確診為豬鏈球菌腦膜炎后，首先進行經驗性治療，一般常選用能透過血腦屏障的抗菌藥物。目前對豬鏈球菌抗菌效果好的抗菌藥物主要有青霉素、氨芐西林、第三、四代頭孢菌素[11]。本組患者依據藥敏結果予以頭孢曲松、左氧氟沙星聯合地塞米松抗炎治療，其中有3例患者在7 d后基本好轉，復查腦脊液細菌培養為陰性，提示病原學檢測和藥敏試驗對早期診斷和指導臨床用藥非常關鍵。3 W后部分患者除遺留聽力障礙、反應遲鈍(不包括合并腦梗死患者)，其余患者臨床癥狀和體征消失。因豬鏈球菌對大多數抗菌藥物敏感，但不同地區的菌株敏感性有差異，需根據當地藥物敏感性試驗選擇有效抗菌藥物進行治療。

豬鏈球菌分為35個血清型，引起人類感染最常見的是豬鏈球菌2型[7]。臨床表現以腦膜炎型最常見，主要引起化膿性腦膜炎，常并發第8對顱神經的損害，表現為共濟失調和聽力障礙。本次報告的病例顯示，2例患者出現嚴重的聽力下降。國外研究報道豬鏈球菌腦膜炎患者聽力損害率高于其他細菌性腦膜炎[12]，已有研究發現豬鏈球菌導致聽力下降，可能是通過外毒素溶解于淋巴液，由耳蝸導水管進入耳蝸形成化膿性迷路炎[13]。值得注意的是，本組資料有1例患者，男性，51歲，既往無高血壓、糖尿病和冠心病史，無吸煙史，以“頭痛和意識障礙半天”急診收入院，血和腦脊液培養均為豬鏈球菌陽性，頭顱MRI檢查提示右側顳頂葉大面積腦梗死，推測患者可能為細菌毒素和重癥感染的雙重作用，導致血管內皮損傷，使血液處于高凝狀態，導致腦血栓形成；患者預后出現視野缺損與損傷顳葉病灶有關。

因此，為預防人豬鏈球菌感染，高危人群應提高預防意識，學會自我防護，疑似豬鏈球菌感染時應及時進行相關檢查，普通人群應重視飲食衛生。醫護人員應加強對豬鏈球菌病的防控及診治相關知識的學習，對臨床出現發熱、頭痛等的患者提高警惕，及時進行病原學檢測，為豬鏈球菌腦膜炎的早期診治提供幫助。