內審員隊伍在醫院感染管理質量控制中的作用
——等級醫院評審中的實踐與探索

劉明秀(LIU Ming-xiu), 胡必富(HU Bi-fu), 李紅玉(LI Hong-yu), 殷玉華(YIN Yu-hua), 李 奎(LI Kui), 譚 坤(TAN Kun)

(湖北醫藥學院附屬隨州醫院 隨州市中心醫院，湖北 隨州 441300)

近年來，隨著現代醫學科學及醫療技術的不斷發展，侵入性操作明顯增加，大量廣譜抗菌藥物的應用使耐藥菌感染越來越嚴重，極大地威脅了醫患安全，醫院感染管理工作的重要性日益彰顯[1-3]。如何做好并改善醫院感染管理工作，優化感染管理服務流程，是當前醫院感染管理者工作的重中之重[4]。某院醫院感染控制處(簡稱院感處)為加強醫院感染質量控制工作，提高管理水平，在質量管理質控模式方面作出了大膽改革， 2016年1月院感處成立了醫院感染管理質控內審員(簡稱院感內審員)隊伍，從質控人員的準入、質控形式的統一、質控內容的規范、質控結果的應用等方面進行了改進，通過長達11個月的院感質控工作，在2016年11月等級醫院評審中我院的醫院感染管理工作取得較好的成績，達到了三級甲等醫院的標準。

1 資料與方法

1.1 基本資料 醫院開放病床1 500張、臨床科室45個、醫技科室12個、行政管理科室13個、后勤管理科室7個、業務管理科室7個，其中院感處列入業務管理科室。院感處現有專職人員6名，其中女性4名、男性2名；年齡29～53歲，平均年齡40.5歲；學歷：碩士2名、本科3名、專科1名；職稱：主任護師1名、主任醫師1名、副主任護師1名、醫師3名。2016年1月醫院組建院感內審員隊伍，共有醫務人員30名。

1.2 方法

1.2.1 質控方法 改進前采用傳統的質控方法，院感處6名人員平均分成3組，每月1次到臨床、醫技科室進行醫院感染管理質量檢查，對所發現的問題進行匯總并下發簡訊，全院通報，改進后的方法主要有以下5個方面。

1.2.1.1 遴選內審員 遴選條件：(1)醫院感染管理專、兼職人員且從事該項工作2年以上；(2)中級以上職稱(專職人員除外)；(3)大專及以上學歷；(4)熱愛此項工作，自愿報名。經篩查符合條件且自愿報名者38名，列為初步人選。

1.2.1.2 培訓內審員 院感處對初選人員進行崗前培訓，共6個學時(理論授課4學時，情景模擬2學時)。培訓內容：內審員應具備的素質、基本技能、醫院感染管理質控的相關項目及標準。情景模擬：在示教病房模擬一個病區的質量檢查。采取“一看二問三查四考核五追蹤六指導”的方法，對新入選人員進行示教。指導在檢查中如何發現問題、解決問題。培訓完畢進行理論和情景模擬測試，38名人員中考核合格者30名，確定為醫院院感內審員，其中主任4名、護士長10名，醫院感染監控醫生6名，醫院感染監控護士10名。

1.2.1.3 制定檢查路徑及記錄表 院感處將承擔的所有條款按“C”、“B”、“A”的要求，結合條款對應的醫院感染質控的項目標準(醫院感染綜合質量、醫院感染知識培訓、手衛生、多重耐藥菌管理、消毒隔離、醫療廢物管理、職業暴露防護、重點環節重點部位感染的防控、消毒藥械及一次性醫療用品的管理)，擬定路徑表，分別對應每個條款確定該看什么、問什么、查什么、考核什么、追蹤什么，使內審員對條款及項目的理解達到同質化；另外，根據路徑表設計記錄表，記錄表包括基本信息(時間、科室、條款項目及內容)、主要成績、存在的問題、受檢科室簽字四個部分。

1.2.1.4 內審員的分工 月度、季度檢查時從30名人員中選取12名分成4個小組，每組3名，分別由醫院感染監控專職人員、護士長或醫院感染監控護士、主任或醫院感染監控醫生組成，并根據工作性質分配適宜的項目，護士長或醫院感染監控護士以檢查手衛生、消毒隔離、醫療廢物管理、職業暴露防護為主，主任或醫院感染監控醫生以多重耐藥菌管理、重點環節及重點部位感染的防控為主，醫院感染監控專職人員以醫院感染綜合質量、醫院感染知識培訓、消毒藥械及一次性醫療用品的管理為主。

1.2.1.5 質量控制與持續改進 (1)內審員按照分工對照標準和路徑進行質量檢查并做好記錄。(2)每次檢查完畢，小組成員按照院感處的要求對每個條款及項目從現場查看、資料準備、人員訪談及考核四個方面進行匯總。(3)對能立即整改的問題，內審員在質控時指導科室及時整改，對不能立即整改的問題，內審員針對問題下達整改通知書，受檢科室列出整改措施，內審員在7 d內追蹤整改效果。院感處每次將匯總情況形成簡訊并制作PPT，召開全院醫院感染管理小組會議進行討論，通報存在的問題、分析原因，對于共性問題列出全院性的整改措施。全院規范統一，對問題較嚴重的科室及個人按照規定給予一定的處罰。

1.2.2 評價指標 (1)改進前后每個項目的合格率(每個項目的合格分為85分)；(2)改進前后臨床醫技科室整改措施的執行率。

1.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗進行比較，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 實施內審前后各項目合格率比較 實施內審前消毒隔離項目的合格率最低，為43.9%，實施內審后上升至88.2%；實施內審后各項目的合格率上升至78.7%～92.0%。實施內審后各醫院感染管理項目合格率均高于實施內審前，差異均有統計學意義(均P=0.000)。見表1。

2.2 實施內審前后整改措施執行率比較 實施內審整改追蹤前，院感處針對檢查結果下發整改反饋單后，科室整改措施執行率為78.6%；實施內審整改追蹤后，科室整改措施執行率為94.4%，差異有統計學意義(χ2=4.925，P<0.05)。

表1 實施內審前后各項目合格情況比較

3 討論

近年來抗菌藥物的濫用、內鏡及各種導管的推廣、放射治療、化學治療等手段的實施，醫院感染發病率日趨上升，嚴重影響了醫療質量、患者安全和醫療成本等[5-8]。醫院感染管理涉及到管理全方位、運行全環節、執行全過程，而且還關系到內部所有員工，具有點多、線長、面廣、影響大、管理兼具技術性與政策規范性的特點[9-10]。目前，我國在新的醫改政策下，由于患者來源、費用構成比、醫保付費方式等的改變，各級醫院均面臨著前所未有的挑戰，不同級別的醫院感染管理仍存在諸多問題，需要積極尋求有效的解決方案，內審檢查便是其中重要的一項[11-13]。內審員深入臨床科室督導時，通過查閱資料、實地查看、技能考核、現場訪談的形式將所涉及的質控項目對照質控路徑逐項督查，每次督導項目齊全、內容廣泛、訪談人員覆蓋了科室的醫、藥、護、技、保潔人員及患者和患者家屬，對落實不力者按照獎懲實施細則落實獎懲。久而久之，醫務人員的防控意識提高，且變被動防控為主動防控。

為做好醫院感染監控的各項工作，保障醫患安全，大部分醫院根據國家頒布的《醫院感染管理辦法》等法律法規制定了相應的規章制度[14-15]。院感內審的主要方法以訪談和考核為主，其目的是檢驗醫務人員對感染防控相關知識的掌握程度，醫務人員的掌握程度直接影響科室感染控制工作的實施[16]。訪談和考核的結果納入項目和條款的打分，最終匯入科室的總質量分，并與科室的績效掛鉤。通過內審工作，醫務人員醫院感染知識培訓合格率由58.0%上升至90.4%。

以往科室的一級質控(由主任、護士長、醫院感染監控醫生、醫院感染監控護士完成)工作基本流于形式。內審員隊伍的成立對其起到了極大的促進作用，內審員隊伍人員素質高、管理能力強、質控經驗豐富、醫院感染知識熟練且知識面廣、時間上有充分的保障，內審員到臨床科室督導，然后再進行追蹤，反復的督導促進科室醫院感染監控小組成員對一級質控的高度重視，在科內形成了良好的質控氛圍。

持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的，是更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論[17]，運用持續質量改進的原則控制醫院感染，有效控制醫院感染管理的薄弱環節[18]。院感內審員每月將院感處承擔的所有條款及條款對應醫院感染管理的9個項目進行分組、分片全方位進行內審檢查，每次內審前，先制定統一的內審路徑，然后由院感處主任召集內審員一起解讀內審路徑，達到同質化，最后，由參與質控的內審員共同匯總檢查結果。針對檢查結果給予規范反饋，科室針對反饋的問題采取有效的整改措施，一周后，院感內審員再到存在問題的科室進行追蹤檢查，以促進醫院感染管理質量的持續改進。實施內審整改追蹤后，科室整改措施執行率由78.6%上升至94.4%。

院感內審員隊伍的成立對加強醫院感染管理質量控制起到了非常重要的作用，在等級醫院評審中獲得了專家們的一致好評。院感內審員隊伍的成立進一步完善了醫院感染質量管理體系和醫院感染管理質量監督和評價機制，強化了各級管理者的質量管理意識和醫務人員的參與意識，方法實用，操作性強，效果明顯，值得推廣。