完全植入式靜脈輸液港相關感染的危險因素

高 姍, 林 江, 李福琴, 栗 英

(鄭州大學第一附屬醫院, 河南 鄭州 450052)

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port, TIVAP)又稱完全植入式中央靜脈導管系統或全埋藏式藥物輸注裝置，簡稱靜脈輸液港或輸液港?？砷L期體內留置，全程埋藏在皮下，是國際上首選的靜脈輸液裝置，可以最大程度地減少化學治療藥物對外周血管的刺激，在腫瘤化學治療的應用越來越廣泛[1]。然而，感染仍然是輸液港常見的并發癥之一。研究顯示，輸液港相關感染日發病率為0.21‰～1.96‰[2-4]，導致患者住院時間的延長、經濟負擔的加重，也為診療及護理帶來更多挑戰。目前，輸液港相關感染危險因素的研究尚不多見，且多集中在國外報道。本文通過開展巢式病例對照研究，分析乳腺癌患者的輸液港相關感染發病率，探討該類感染的危險因素，以期為完全植入式靜脈輸液港相關感染的有效防控提供一定的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取河南省某三級甲等教學醫院2013年1月—2016年12月使用完全植入式靜脈輸液港的2 098例乳腺癌患者為研究對象。排除已使用了其他靜脈輸液裝置的患者。研究對象均由來自同一臨床科室，且經過統一培訓的手術醫生完成B超引導下靜脈港植入術，相關技術操作基本符合《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應用專家共識及技術操作指南(2017版)》要求[5]，置管位置均為頸內靜脈。日常護理均按照《靜脈治療護理技術操作規范》(WS/T 433-2013)實施統一的標準化操作，并符合醫院感染防控要求[6]。通過電子病歷系統和床旁調查，收集研究對象的年齡、身體質量指數(BMI)、基礎疾病、腫瘤臨床分期和發展階段、輸液港留置方式、位置及留置時間、手術時長以及腸外營養情況等基本信息。隨訪所有納入研究的患者直至出現感染、輸液港拔除、死亡等結局或研究時間終點(2016年12月31日)。病例診斷由醫院感染管理專職人員和臨床醫生依據診斷標準、結合檢驗結果進行綜合判斷后確定。所有納入研究患者均知情同意。

1.2 診斷標準 依據美國感染性疾病協會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)推薦的標準[7-8]，將輸液港相關感染分為局部感染、輸液港相關血流感染、導管相關感染三類。局部感染是指皮下隧道或輸液港腔隙部位出現紅斑、直徑超過2 cm的硬結、流膿、壞死、破潰等癥狀；輸液港相關血流感染是指輸液港部位抽血和對側外周血細菌培養陽性，并排除其他來源的感染；導管相關感染則包括局部或一般的感染征象以及導管尖端培養陽性。

1.3 研究方法 采用巢式病例對照研究，以監測期間出現輸液港相關感染的26例乳腺癌患者為病例組，按照1∶2的比例，以置港時間(±7 d)為配對條件，隨機從隊列中選取進行靜脈輸液港植入術的52例乳腺癌患者為對照組，排除出現導管位置異常、輸液座外露、翻轉、導管堵塞、導管破裂等并發癥或資料不完整的患者。比較兩組患者一般資料、研究指標的差異。

1.4 統計分析 應用SPSS 20.0軟件進行統計分析。率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；擬合非條件logistic回歸模型進行輸液港相關感染的危險因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 輸液港相關感染發生情況 2 098例乳腺癌并進行輸液港植入的患者共置管274 838 d，中位置管日數為90 d(置管最短48 d，最長247 d)，共26例患者發生輸液港相關感染，感染發病率為1.24%，日發病率為0.09‰。26例輸液港相關感染的患者中，發生局部感染7例(占26.92%)、輸液港相關血流感染13例(占50.00%)、導管相關感染6例(占23.08%)。細菌培養結果顯示，以表皮葡萄球菌為主，檢出8株(占30.77%)，其他檢出細菌為金黃色葡萄球菌5株(占19.23%)、腸球菌4株(占15.38%)、其他革蘭陰性桿菌9株(占34.62%)。

2.2 輸液港相關感染危險因素的單因素分析 病例組和對照組兩組患者在糖尿病史、置管時長、手術時長方面存在差異(均P<0.05)；其他方面比較無統計學差異(均P>0.05)。見表1。

2.3 輸液港相關感染危險因素的多因素分析 Logistic回歸分析結果顯示，按年齡進行調整后，有糖尿病史(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)、置港時長≥90 d(OR=4.71，95%CI：1.65～13.22)、手術時長≥40 min(OR=3.60，95%CI：1.34～9.64)為患者發生輸液港相關感染的獨立危險因素。見表2。

3 討論

1982年，美國首次應用外科技術將完全植入式靜脈輸液港通過頭靜脈放入中心靜脈，之后發展為通過介入方法完成該類手術；我國1988年引進并首次被報道[9]。目前，輸液港在臨床應用廣泛，主要適用于輸注各種藥物、高滲性液體以及用于補液、長期胃腸外營養、靜脈支持治療的患者，特別是需要長期反復輸注藥物的靜脈化學治療患者[10]。本研究所在醫院的輸液港最常用于乳腺癌患者，然而，應用輸液港過程中易出現頸部及手臂腫脹、穿刺隔膜部位皮膚腫脹、注射座周圍腫脹及穿刺點紅腫、局部感染、皮膚破損、輸液不暢、導管堵塞、藥液外滲等問題[10]。術中及術后出現氣胸、血胸、空氣栓塞、局部血腫、傷口裂開、導管斷裂、移位以及后期出現的導管相關血流感染[11]。其中，感染的發生較為常見。

表1 乳腺癌患者輸液港相關感染危險因素的單因素分析[%(例)]Table 1 Univariate analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer (%[No. of cases])

表2 乳腺癌患者輸液港相關感染危險因素的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer

據報道，中國臺灣某醫院2003—2005年共監測1 391例腫瘤患者、使用1 449例次輸液港，輸液港相關感染日發病率為0.21‰[2]；法國的一項研究顯示，輸液港相關感染日發病率達到0.76‰[3]；土耳其某研究觀察了1991—2005年283例植入TIVAP患者，輸液港相關感染日發病率高達1.96‰[4]。本研究觀察到輸液港相關感染的發病率為1.24%，日發病率為0.09‰，與之前報道相比較低，可能是由于研究所在醫院均采用B超引導下靜脈港植入術，置管位置均為頸內靜脈，降低了感染發生風險；而且研究對象多集中在中早期，免疫機能可能優于血液系統或者其他部位來源的晚期實體腫瘤[1]。

有研究對輸液港相關感染的危險因素進行了分析。法國的一項隊列研究結果顯示，年齡>55歲、疾病嚴重程度(WHO體力評分)高、應用腸外營養、置管時間長等因素可增加輸液港相關感染發生的風險[3]；巴西的一項前瞻性研究則對患者置港當日的白細胞、中性粒細胞、血小板的水平進行了比較，結果顯示，白細胞水平低于1 000/mm3發生相關感染的概率增加[12]；另外，置港前進行過化學治療和慢性營養不良均是感染增加的危險因素[12]；有研究分析了輸液港相關血流感染的預測模型，認為全腸外營養、使用類固醇、中性粒細胞缺乏癥、介入操作等因素能夠提示該類感染的發生[13]。

本研究中，輸液港相關感染的危險因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關感染發生的風險(OR=3.61, 95%CI:1.27～10.11)。可能由于高糖的環境有利于細菌生長繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細胞的吞噬能力，使機體對感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內蛋白質代謝紊亂，導致體液免疫功能失調[14]，增加了感染發生的風險。因此，對有糖尿病史的置港患者應有效控制其血糖水平。

本研究結果發現，置港時間≥90 d的患者發生輸液港相關感染的風險增加(OR=4.71, 95%CI:1.65～13.22)。大量研究顯示，導管的留置時間長是引起導管相關感染的主要危險因素之一[15]，對于輸液港留置患者也應掌握好置港過程和導管維護中無菌操作技術，嚴格消毒，并密切關注穿刺部位及患者全身情況變化，有效預防和控制相關感染的發生。

另外，置港手術時間過長(≥40 min)時，輸液港相關感染的風險也將升高，與多項研究共識中，手術部位感染的危險因素較一致[16]。因此，建議輸液港植入手術時間盡量縮短，最好控制在40 min以內。

目前，有關輸液港相關并發癥的研究尚不多見，尤其是感染相關危險因素的研究多集中在國外報道，本文則通過開展巢式病例對照研究，著重探討輸液港相關感染的危險因素。由于研究時間相對較短，樣本量有限，僅針對乳腺癌患者開展研究；本研究在某些護理措施或治療方案等方面可能存在潛在的混雜效應等，因此，在今后的研究中，可能需要對輸液港相關感染其他相關因素進行進一步探討。

綜上所述，輸液港在乳腺癌患者中應用的優勢明顯，但應當注重輸液港相關感染的預防與控制。應加強對置港患者的監測和隨訪，特別是對患有糖尿病、置管時間長、手術時間長的患者更應密切關注。另外，在診療活動中，落實各項醫院感染防控措施，如嚴格無菌技術操作、嚴格管理抗菌藥物的使用、嚴格執行醫務人員手衛生、做好導管的維護，有效降低輸液港相關感染的發生。