枸櫞酸鈉對股靜脈雙腔導管封管的效果分析

林宇芳 陳秀玲 樂道平 張天大 鄧 云 李潘孝 鄭志洲

（福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建寧德352100）

可靠的血管通路是血液凈化（血液灌流；血液濾過；血液透析；血漿置換等）的重要條件。目前臨床上常用的血管通路是選擇股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管等，血管通路需要反復使用，封管是必不可少，肝素鈉是常用的封管液，但是使用肝素鈉封管對凝血象有明顯的影響，有出血的風險。近年來，我們使用8%枸櫞酸鈉液封管，通過對患者的凝血指標、出血情況、導管使用情況的觀察，取得十分滿意的效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究收集了我院2012-2016年120例患者，男68例，女54例，年齡15-76歲，其基礎疾病均是有機磷農藥中毒。選用股靜脈置入雙腔中心靜脈導管作為血管通路，進行血液灌流。所有患者血液灌流前均進行凝血象常規監測，顯示凝血功能正常，無出血傾向。患者隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P<0.05）。

1.2 方法

兩組股靜脈置管均嚴格按照無菌技術、采用導引鋼絲外置管法（seldinger法），選用艾貝爾一次性使用無菌血液透析導管，規格11.5-16.0Fr，其動脈腔容積1.1ml，靜脈腔容積1.2ml。置管過程中均使用生理鹽水沖洗導管，確保導管的通暢性，置管完成后立即按照無菌技術操作進行血液灌流。所有患者均使用低分子肝素鈉抗凝技術，即灌流前給予3000U低分子肝素鈉作為負荷計量，維持劑量2.5U/kg·h。在灌流結束前15分鐘停止維持劑量。灌流結束后分別從股靜脈導管動、靜脈端快速脈沖式注入10ml生理鹽水，將管腔內血液沖洗干凈，然后在對照組動、靜脈端分別注入 1.1ml，1.2ml肝素鈉（6250U/ml），觀察組動靜脈端分別注入1.1ml，1.2ml 8%枸櫞酸鈉液，嚴格按照無菌操作技術，蓋上肝素帽。非灌流期間不再封管，保留至下次灌流前。下次血液灌流前分別使用10ml注射器抽取股靜脈導管腔內5ml封管液和血液混合物后再引血上機，防止封管混合液進入體內影響凝血情況以及血栓栓塞。

1.3 觀察指標

觀察患者血液灌流后凝血指標變化情況，主要監測基礎值，每次血液灌流后1h、4h凝血情況，評價導管使用情況：留置時間、置管周圍滲血、導管堵塞、導管相關感染等。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組不同封管液凝血象指標情況比較（見表1）

表1 兩組封管后凝血指標變化情況（±s）

表1 兩組封管后凝血指標變化情況（±s）

注：觀察組凝血指標與基礎值比較P＞0.05；對照組凝血指標與基礎值比較P＜0.05。

組別 例數（n）觀察組對照組60 60基礎值13.7±0.8 13.6±1.2 PT 1h 14.1±0.6 14.9±0.5 4h 13.9±0.7 13.7±0.9基礎值37.7±4.7 37.9±4.3 APTT 1h 39.4±4.6 48.3±4.5 4h 38.5±3.7 48.7±3.9基礎值18.6±2.9 18.5±2.4 TT 1h 18.8±2.6 19.8±2.5 4h 18.7±2.5 20.2±2.2

2.2 兩組導管使用情況比較（見表2）

3 討論

如果說血液凈化技術是危重病人的生命支持線，那么血管通路的保護將是這個生命支持線的基礎，封管技術將是保護血管通路的重要一環。臨床上常用的封管方式主要使用不同濃度的肝素鈉，但使用枸櫞酸鈉封管極少。本研究顯示，導管留置時間、導管堵塞等導管使用情況看，觀察組與對照組無明顯差異（P>0.05），枸櫞酸鈉與肝素鈉作為封管液，均能滿足臨床需要；枸櫞酸鈉封管對凝血指標無明顯影響（P>0.05），出血風險小，肝素鈉封管對凝血指標影響明顯（P<0.05），導管周圍滲血情況（P<0.05）也進一步證實有出血風險；枸櫞酸鈉封管能減少導管相關性感染（P<0.05），說明枸櫞酸鈉對股靜脈雙腔導管封管有自身優點，效果確切。

表2 兩組導管使用情況比較（±s）

表2 兩組導管使用情況比較（±s）

組別觀察組對照組P值例數（n）60 60導管留置時間（d）72±19 71±15>0.05置管周圍滲血（例次）1 12<0.05導管堵塞 導管相關性感染1 3 0 6>0.05<0.05

肝素鈉的封管優勢是其價格低廉；具有明確的抗凝效果，不容易堵塞管路；即使應用過量，也可以應用魚精蛋白拮抗，所以在臨床普遍使用。肝素鈉封管對凝血象指標有明顯影響，其可能的原因是因為機械運動導致肝素鈉進入體內以及肝素鈉從導管尖端的滲漏。機械運動包括患者躺在床上的伸縮腿動作、護士的翻身拍背動作均可能將股靜脈導管腹股溝處形成一定的角度，甚至打折，可以將導管腔內的肝素鈉擠入體內，這種進入體內的肝素量目前無法精確評估；肝素鈉從導管尖端的滲漏也無法避免，有研究進行體外實驗提示即使按照導管的標志容積減少20%的封管液，其內容物仍可泄露18-30%；同時研究使用5000IU/ml濃度的肝素鹽水封管10分鐘后，再抽取5ml封管液及血液的混合物，推算不同品牌的導管平均泄露12.0%-31.3%的封管液，泄露肝素約2400-4500IU，這實際上已經相當于血液凈化時肝素鈉的首推負荷劑量[1]。如此大的劑量進入體內，如果對于有明顯出血傾向患者來講，增加其出血風險。

枸櫞酸鈉抗凝基于其與血液中的鈣離子結合形成可溶性的枸櫞酸鈣，阻止凝血酶原轉化為凝血酶的原理，從而達到良好的抗凝效果[2]。枸櫞酸鈉進入體內可參與三羧酸循環，通過相關物質作用代謝為碳酸氫根離子，不會產生全身性抗凝作用，避免或減少出血的發生[3]。枸櫞酸鈉封管減少導管相關性感染，其主要原因是枸櫞酸鈉溶液的高滲性作用以及能鰲合鈣、鎂等金屬離子，因而具有一定的抗菌作用[4]。此外枸櫞酸鈉過量，也可以應用鈣劑拮抗。

綜上所述，8%枸櫞酸鈉封管的主要優點是減少出血風險、導管相關性感染等，對于有潛在出血風險或者有明顯出血傾向患者而言，枸櫞酸鈉對股靜脈雙腔導管封管是一個理智的選擇，值得臨床推廣，但使用較低濃度肝素鈉封管是否能達到抗凝效果的同時減少出血風險有待進一步研究。筆者認為，對于股靜脈雙腔導管應用8%枸櫞酸鈉封管具有如此優勢，是否同樣可以應用于鎖骨下、頸內中心靜脈導管，甚至是外周留置針的封管，特別是對于出血傾向高危患者而言，值得臨床思考。