動(dòng)態(tài)心電圖在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

王素文 吳麗榕 施榮南 黃江瑞 黃田葵

（福建省安溪縣醫(yī)院，福建泉州362400）

心電圖檢查在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病的診療過(guò)程中是一種不可或缺的常規(guī)檢查。臨床實(shí)際工作中，病人胸痛發(fā)作的時(shí)間與心電圖檢查的時(shí)間難以重疊，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖又有一定風(fēng)險(xiǎn)，所以隨著科技的進(jìn)步，社會(huì)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)心電圖，特別是多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖就可以彌補(bǔ)上述缺憾，本文通過(guò)對(duì)55例以胸痛為表現(xiàn)的胃食管反流病的回顧分析，證實(shí)了動(dòng)態(tài)心電圖在此臨床診療中的價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2015年3月-2018年3月，消化內(nèi)科收治住院病例。男25例，女30例，年齡40-76歲，平均54.6歲，以心前區(qū)及胸骨后疼痛不適為主訴就診，病史1月～10年不等，經(jīng)仔細(xì)問(wèn)診及查體后考慮胃食管反流病所致胸痛。11例有“糖尿病、高血壓病”史，26例有“十二指腸潰瘍”史，17例有“胃潰瘍”史。

1.2 方 案

入院后給18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（日本光電），隨后多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)24小時(shí)（深圳博英），（交代病人記錄胸痛、心悸時(shí)間標(biāo)記包括睡前、醒后標(biāo)記時(shí)間。

1.3 心電圖陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

18導(dǎo)聯(lián)心電圖陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：胸痛發(fā)作時(shí)ST-T改變，即J點(diǎn)后80ms處ST段水平型或下斜型下壓≥0.1mV，可伴有室性心律失常。

多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：胸痛發(fā)作時(shí)ST-T改變，即J點(diǎn)后80ms處ST段水平型或下斜型下壓≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間＞1分鐘，可伴有室性心律失常。

2 結(jié)果

2.1 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查時(shí)，胸痛發(fā)作3例，心律失常，早搏2例，竇性心動(dòng)過(guò)速2例；多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查當(dāng)日（24小時(shí)內(nèi)）標(biāo)記有胸痛發(fā)作33例，單發(fā)早搏+二三聯(lián)律9例，早搏+竇性心動(dòng)過(guò)速33例，室上性心動(dòng)過(guò)速3例。

2．2 18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查

ST段下壓＜0.1mV者5例，ST段下壓≥0.1mV者1例；多導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查：ST段下壓＜0.1mV者17例，ST段下壓≥0.1mV者5例。

表1 兩種心電圖檢查的比較

表2 兩種心電圖檢查的ST改變的情況

3 討 論

胃食管反流?。℅erd?。┦窍兰膊≈幸鹦赝吹某Ｒ?jiàn)病因，臨床診療工作中，有眾多的Gerd病胸痛被誤診為心源性胸痛。具體的客觀原因有：一、在發(fā)病年齡上重疊，文獻(xiàn)報(bào)道，40-60歲為Gerd病高峰發(fā)病年齡[1]，而冠心病心絞痛也多發(fā)生在40歲以后[2]；二、從解剖生理學(xué)上，支配食管與心臟的神經(jīng)是一致的，二者的感覺(jué)纖維在體壁和皮膚上的投影相互重疊[3]。食管黏膜上的化學(xué)或物理感受器受到刺激引起的胸痛都位于胸骨后、劍突下，常放射到胸骨、下頜、耳和上肢，以左上臂放射較多；三、臨床胸痛表現(xiàn)類(lèi)似心絞痛。但在心電圖的表現(xiàn)上明顯的不一樣，所以心電圖檢查成了鑒別診斷中必不可少的一項(xiàng)常規(guī)檢查。其主要鑒別點(diǎn)是典型心絞痛發(fā)作時(shí)R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段下壓≥0.1mv，或變異型心絞痛時(shí)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.3mv伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的改變，T波高尖，可伴有室性心律失常。而Gerd病胸痛發(fā)作時(shí)，ST-T則無(wú)明顯異常改變。

但在臨床實(shí)際工作中，心電圖檢查卻不盡人意。因?yàn)椴∪诵赝窗l(fā)作時(shí)間無(wú)法與心電圖檢查時(shí)間一致。我們這一組55例病人，僅3例檢查時(shí)有胸痛發(fā)作，陽(yáng)性率僅5.45%，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)近年來(lái)頻繁誘發(fā)死亡事故，故臨床上越來(lái)越少選擇此檢查。我們這55例病例，動(dòng)態(tài)心電圖檢查時(shí)有33例有胸痛發(fā)作，胸痛捕捉率高達(dá)60%，心律失常高達(dá)81.82%，更說(shuō)明了動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)越性。

我們仔細(xì)分析了動(dòng)態(tài)心電圖ST-T下壓≥0.1mv的5例病例，年齡57-73歲，平均年齡66.3歲，合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、長(zhǎng)期服藥。診斷冠心病心絞痛，給與硝酸甘油、倍他樂(lè)克、阿托伐他汀、氯吡格雷等綜合治療，癥狀緩解不明顯。有3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈造影，未發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄和痙攣，給質(zhì)子泵抑制劑雷貝拉唑20mg，早晚各一次，一周后癥狀顯著改善，2周后癥狀消失，確診合并胸痛型胃食管反流病，原因考慮與長(zhǎng)期服藥促成胃食管黏膜損害及賁門(mén)松弛導(dǎo)致胃十二指腸液反流。

28例動(dòng)態(tài)心電圖檢查24小時(shí)內(nèi)發(fā)作的胸痛患者，ST-T壓低均小于0.1mv，主要部位為Ⅱ、Ⅲ、avF及V1-V3導(dǎo)聯(lián)。另有一現(xiàn)象吸引了我們的關(guān)注，有19例午休及夜間胸痛的病例，心電圖有一特點(diǎn)，入睡后心電圖呈現(xiàn)“竇性心動(dòng)過(guò)緩”，個(gè)別病例胸痛發(fā)作前心率僅28次/分，胸痛發(fā)作后，心率上升到90-142次/分，持續(xù)時(shí)間3-16分鐘不等，心率下降后出現(xiàn)房性早搏/室性早搏，個(gè)別病人出現(xiàn)頻發(fā)早搏二、三聯(lián)律，這一現(xiàn)象正好符合心臟、食管同一神經(jīng)支配來(lái)完美解釋。眾所周知，心臟由迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)支配，當(dāng)食管黏膜上的化學(xué)或物理感受器受到胃十二指腸液反流刺激興奮傳入，迷走神經(jīng)興奮，心率減慢，食管黏膜受刺激引起胸痛，引發(fā)病人緊張、焦慮，引發(fā)交感神經(jīng)興奮，心率升高，血壓上升，呼吸增快，過(guò)度的交感神經(jīng)興奮又刺激迷走神經(jīng)，最終導(dǎo)致心率降低，房性早搏或室性早搏發(fā)生，病人出汗，肢體冰冷，甚至?xí)炟剩?lèi)似心源性暈厥或休克。

綜上所述，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖在以胸痛為主要表現(xiàn)的胃食管反流病鑒別診斷中有重要參考價(jià)值，臨床醫(yī)生可通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的分析報(bào)告，來(lái)鑒別是胃食管反流病引起的胸痛或是心源性胸痛，有助于病人盡快得到治療，減少誤診率。