延續護理對心房顫動患者華法林抗凝治療依從性的影響

林惠萍 羅梨芳 劉琪希

（福建醫科大學附屬閩東醫院，福建福安355000）

心房顫動（下稱房顫）是臨床上最為常見的心律失常。血栓性卒中是房顫最嚴重的并發癥，具有致殘、致死率高和復發率高的特點，使抗凝治療成為房顫患者的重要治療策略。華法林是臨床上最常用的口服抗凝藥，它能夠顯著降低房顫患者缺血性腦卒中的發生率[1]。但由于華法林藥物安全治療窗窄，容易受食物、藥物的相互影響，且不同個體間存在差異，抗凝治療需在密切監測國際標準化比率（international normalized ratio，INR）下進行，才能最大限度地降低血栓栓塞及出血風險，以獲得最佳的療效。因此如何為房顫患者出院后提供高品質的口服抗凝治療，對護理工作提出了更高的要求。據文獻報道，對≥65歲持續進行華法林抗凝治療的房顫患者，出院后給予延續護理3個月，可提高患者治療的依從性[2]。本研究對64例房顫華法林抗凝治療患者實施延續護理，旨在探討延續護理對房顫患者出院后抗凝治療依從性的影響效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年12月-2017年12月，在本院心血管內科住院心電圖（或動態心電圖）確診的房顫患者64例為研究對象。納入標準：①無抗凝禁忌癥，住院期間接受華法林治療，出院時INR維持在2.0～3.0，≥75歲者維持在1.6～2.5；②無認知功能障礙；③具有小學或以上文化程度。將64例房顫華法林抗凝治療的患者，隨機分為干預組和對照組各32例。其中對照組2例患者拒絕接受調查，干預組2例搬遷外地居住，無法聯系而不能接受調查，故實際完成本研究的患者為60例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、生活飲食習慣、合并癥及聯合用藥等方面比較，無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規出院指導和隨訪方式，即在出院后一周內由責任護士進行主動電話隨訪1次，隨訪內容為了解患者服藥情況并督促患者遵醫囑服藥，解答患者自發的咨詢。

1.2.2 干預組 干預組在對照組常規出院指導及隨訪內容的基礎上，實施以下護理干預措施。

（1）成立抗凝治療聯合管理小組。由2名副主任醫師、1名副主任護師、2名主管護師、2名護師及1名藥師組成多學科抗凝管理小組。其分工如下：副主任醫師負責患者病情管理及華法林治療方案調整，副主任護師為專職人員，負責組織管理，主管護師和護師負責電話隨訪，藥師負責華法林調整方案用藥的指導。

（2）干預方法。制定系統的出院后抗凝治療延續護理計劃，發放健康教育手冊。建立病人檔案（患者一般資料、原發疾病、并發癥、華法林用量、INR值及伴隨用藥等），按護理程序對患者進行個體評估，即根據患者病情、生活方式及家庭狀況等，與醫生、患者及家屬共同制定華法林抗凝藥物治療計劃；建立微信群，定期在微信群發布相關知識溫馨提醒，并主動解答患者提出的問題；電話追蹤隨訪：在患者出院后第1個月內，1-4周每周電話隨訪1次，每次10-20min，監督、指導近期抗凝治療執行情況；第2個月為每2周電話隨訪一次，第3-12個月為每4周電話隨訪1次，每次10-20min。了解患者抗凝治療依從性，給予針對性的監督指導與幫助，詳細記錄存在的問題，指導下次隨訪并為患者提供個體化的護理服務。若遇外傷停藥或短期需合用禁忌藥物的患者應給予重點關注，以確保用藥的安全性和有效性。隨訪干預內容：①心理干預。評估患者的心理狀態實施針對性的心理干預。采用心理疏導、放松訓練等方法；②行為干預。評估患者自我管理疾病的能力，養成良好的生活方式、戒煙、戒酒、按時監測抗凝強度，學會常見并發癥癥狀的識別與應對等；③用藥干預。講解服用華法林的注意事項，告知遵醫囑規律服用華法林的重要性，做好藥物的自我管理等；④飲食干預。講解飲食攝入的維生素K的量會影響抗凝效果，強調平衡膳食的重要性，養成良好的飲食習慣，平時飲食應清淡、易消化，避免進食過熱、過硬及刺激性等食物；⑤運動干預。根據病情與醫生、患者及家屬一起共同制定個性化的活動計劃。主要以步行訓練為主，遵循循序漸進原則，即出院后第1～4周為每周一至四次，每次持續時間約20-30min，以后逐漸增加運動次數，外出活動時最好有家屬陪伴。

1.3 研究工具與評價方法

比較兩組患者出院后12個月華法林抗凝治療依從性、并發癥發生率、按時復診率及滿意度。①采用戴國珍等[3]設計的華法林抗凝依從性問卷表，其內容包括：正確服藥（按時、按量、單獨服用、服藥前后1h不進食任何食物）、按時監測INR、膳食均衡

（即每日攝入食物的Vitk種類、數量應相對固定）、戒煙、戒酒、其他（包括飲食宜清淡易消化、日常生活中防止損傷性活動、不擅自應用其他藥物及遇不適能及時就診等）6個條目。采用4級評分法：總分6-24分，1-4分表示完全做不到、偶而做到、基本做到、完全做到。評分越高，表明抗凝依從性越好。②根據常見并發癥（出血、栓塞）的臨床表現情況，將并發癥分為輕度和重度。輕度臨床表現:牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、血尿、外周動脈栓塞及短暫性腦缺血；重度臨床表現:缺血性腦卒中、嚴重的胃腸道出血，通常需要輸血等處理。③按時復診包括患者主動復診或由研究者通過電話、微信等網絡平臺給予提醒后復診，復診率=按時復診例數/總例數×100%。④滿意度分為滿意、基本滿意及不滿意，滿意度=滿意例數/總例數×100%。兩組患者均在出院12個月后回院復查時，發放該量表進行問卷調查，當場收回。對未返院復查的患者由延續護理小組成員進行電話隨訪調查，并填寫問卷。

1.4 統計學分析

將所有數據輸入SPSS17.0進行統計分析。計量資料結果采用均數±標準差（±s）表示。計量資料組內比較：差值符合正態分布，選用配對t檢驗；否則選用非參數檢驗。計量資料組間比較：兩組資料符合正態發布，選用成組t檢驗；否則選用非參數檢驗。計數資料以百分比表示，選用卡方檢驗、非參數檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者抗凝治療依從性比較，見表1

經檢驗，兩組患者抗凝治療依從性比較具有統計學意義。

2.2 兩組患者并發癥發生率、按時復診率及滿意度比較，見表2

經檢驗，兩組患者并發癥發生率、按時復診率及滿意率比較差異明顯，具有統計學意義。

表1 兩組患者抗凝治療依從性得分比較（±s）

表1 兩組患者抗凝治療依從性得分比較（±s）

組別對照組干預組P值例數（n）30 30正確服藥2.5±1.20 3.80±0.70<0.05按時監測INR 2.20±1.50 3.60±1.60<0.05平衡膳食2.40±1.20 3.70±0.80<0.05戒煙2.60±1.20 3.90±0.50<0.05戒酒2.90±1.10 3.50±0.60<0.05其他2.40±1.20 3.70±0.60<0.05

表2 兩組患者并發癥發生率、按時復診率及滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1 延續護理有利于提高患者出院后抗凝治療的依從性

延續護理干預通過對患者從住院到回歸家庭全過程的密切跟蹤和管理，有效提高患者及家庭照顧者自我管理疾病的能力，幫助患者積極應對從醫院轉移到家中的健康問題[4-6]。據有關文獻研究發現，延續護理干預能改善冠狀動脈旁路移植術后患者的飲食、運動、生活方式及藥物管理等行為；提高腦卒中患者的日常生活自理能力；有效改善慢性阻塞性肺部疾病、高血壓及2型糖尿病患者的生活質量和遵醫行為[7-11]。本研究通過建立微信群、增加電話隨訪次數，密切護患交流，對患者進行全面評估，予持續專業性的健康教育和情感支持，解決華法林持續治療所存在的健康問題及護理需求。由表1顯示，干預組患者出院后抗凝治療依從性得分高于對照組，由此表明，延續護理能有效提高房顫華法林抗凝治療患者出院后的治療依從性。

3.2 延續護理有利于提高患者自我管理疾病的能力

目前房顫患者抗凝治療依從性并不樂觀，根據周志強等[12]的調查提示，在應用華法林的房顫抗凝者中，僅有1/4的患者能達到有效抗凝。Heneghan[13]等認為通過自我管理可以減少長期口服華法林抗凝治療患者的血栓栓塞發生率、出血率及病死率。Matchar等[14]認為，通過自我管理與監測可以增加INR達到目標范圍的時間比率，并提高患者對抗凝治療和生活質量的滿意度。因此對房顫抗凝治療的患者加強行為干預和教育力度，培養自我管理疾病的能力非常重要。由表2顯示，干預組抗凝依從性、按時復診率及滿意度得分高于對照組，并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。由此表明，延續護理可以確保患者得到及時有效的健康教育，幫助患者由住院期間的治療平穩過渡到家庭治療，有利于及時發現并預防并發癥的發生，促進患者及時就診，規范華法林藥物治療，降低并發癥的發生率，從而有效提高患者的治療效果，提高滿意度。

4 結論

延續護理是住院護理的延伸，使出院患者能在恢復期獲得持續有效的健康教育知識和相關指導，解決患者持續治療過程中所面臨的健康問題及相關需求，促進疾病康復，減少治療計劃中斷的相關影響因素，從而減少患者因病情惡化的再住院率，降低衛生服務成本。本研究將延續護理干預應用于房顫出院后華法林抗凝治療的患者，能有效提高房顫患者出院后華法林抗凝治療的依從性，降低并發癥的發生率，提高滿意度。