亞甲藍(lán)腎盂灌注淋巴管染色在后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用

陳玉才，李剛琴，周文貴，程華剛

(盱眙縣中醫(yī)院，江蘇 淮安，211700)

乳糜尿是泌尿外科較常見(jiàn)的疾病，系腸道吸收的乳糜樣液因淋巴管堵塞逆流至泌尿系統(tǒng)淋巴管，引起泌尿系統(tǒng)淋巴管內(nèi)壓力增高、曲張破裂，乳糜液流入尿中。常造成患者營(yíng)養(yǎng)不良，危害身心健康，病程較長(zhǎng)，治療較棘手。對(duì)于反復(fù)發(fā)作、保守治療無(wú)效或合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)障礙的患者，可考慮手術(shù)治療。目前多數(shù)學(xué)者主張行后腹腔鏡腎周淋巴管結(jié)扎術(shù)。2011年1月至2017年2月我們?yōu)?0例乳糜尿患者行后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，術(shù)中使用亞甲藍(lán)腎盂灌注淋巴管染色，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2017年2月我院收治10例乳糜尿或乳糜血尿患者，男6例，女4例；49～79歲，平均(62.0±13.4)歲；病程5～30年，平均(16.0±5.1)年，血紅蛋白86～152 g/L，平均(121.0±23.4) g/L；白蛋白23.3～45.3 g/L，平均(34.4±6.1) g/L。患者均有明顯的尿液混濁或肉眼血尿，術(shù)前查乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性，中段尿培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，泌尿系CT檢查排除其他疾病，高脂肪餐后膀胱鏡檢查明確診斷為單側(cè)乳糜尿或乳糜血尿，其中右側(cè)4例，左側(cè)6例，合并血尿4例。

1.2 手術(shù)方法 全麻插管，患者先取截石位，尿道插入F8/9.8輸尿管鏡，患側(cè)輸尿管置入5F輸尿管導(dǎo)管約25 cm，退出輸尿管鏡。留置導(dǎo)尿管，固定輸尿管導(dǎo)管。患者改取健側(cè)臥位，抬高腰橋。取12肋下腋后線2 cm切口，止血鉗分離至腹膜外間隙，手指分離后，置入氣囊充氣500 ml擴(kuò)張后腹腔。在手指引導(dǎo)下分別于腋中線髂嵴上1 cm處穿刺10 mm Trocar，腋前線12肋下穿刺5 mm Trocar，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合以防止漏氣；建立CO2氣腹，壓力維持在15 mmHg，置入腹腔鏡，用電凝鉤、分離鉗分離腹膜外脂肪，縱行切開(kāi)Gerota筋膜，于腰大肌前面分離患側(cè)腎、輸尿管、腎靜脈及腎動(dòng)脈，預(yù)留輸尿管導(dǎo)管間斷向腎盂內(nèi)注入亞甲藍(lán)稀釋液(亞甲藍(lán)2 ml+生理鹽水50 ml)，1～2 min后可清晰觀察到腎蒂淋巴管藍(lán)染。逐一分離、鉗夾、切斷、結(jié)扎藍(lán)染的腎蒂、腎盂、輸尿管上段周?chē)馨凸埽瑥氐追蛛x疏松組織，鉗夾后切斷、結(jié)扎。注意結(jié)扎走行于腎動(dòng)、靜脈間及動(dòng)、靜脈壁的淋巴管。牽開(kāi)腎動(dòng)、靜脈，檢查有無(wú)漏扎藍(lán)染的淋巴管，使之骨骼化(圖1～圖3)。沖洗創(chuàng)面，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，于后腹腔留置扁形引流管，取出器械，縫合切口，固定引流管。

圖1 骨骼化藍(lán)染的淋巴管 圖2 骨骼化藍(lán)染的淋巴管 圖3 骨骼化藍(lán)染的淋巴管

2 結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，術(shù)后均未發(fā)生腎蒂損傷、腎蒂分支血管誤扎、大出血等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例。手術(shù)時(shí)間平均(84.5±11.6) min，術(shù)中出血量平均(46.0±9.6) ml，平均住院(7.3±0.7) d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)皮下氣腫，1例發(fā)生較長(zhǎng)時(shí)間淋巴瘺，予以延長(zhǎng)腹膜后引流管放置時(shí)間、嚴(yán)格低脂飲食后恢復(fù)正常，出院時(shí)患者排尿尿色清，復(fù)查乳糜定性試驗(yàn)陰性。隨訪6個(gè)月～4年，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

乳糜尿的病因主要分為兩大類(lèi)：(1)寄生蟲(chóng)性，多由絲蟲(chóng)病所致，我國(guó)絕大多數(shù)乳糜尿因感染班氏絲蟲(chóng)引起，初始階段常表現(xiàn)為淋巴管炎與淋巴結(jié)腫大，感染后期機(jī)械性、炎癥性損傷淋巴系統(tǒng)，可引起腹膜后腎周淋巴管淋巴回流出現(xiàn)停滯，停滯的淋巴液逆流并進(jìn)入腎臟淋巴管，擴(kuò)張的淋巴管出現(xiàn)破裂，因腎盞穹隆最為脆弱，腎實(shí)質(zhì)淋巴受周?chē)M織支持最少，因此腎盂淋巴瘺最常見(jiàn)，淋巴液流入腎盂腎盞系統(tǒng)，從而逐漸發(fā)展為乳糜尿；(2)非寄生蟲(chóng)性，如結(jié)核、惡性腫瘤等廣泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴結(jié)，造成破壞或阻塞，較為罕見(jiàn)。乳糜尿可發(fā)生于任何年齡人群，其中以中老年人常見(jiàn)，活動(dòng)及高脂肪飲食是其加重的重要因素，可為單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，多為間歇性發(fā)作。大多數(shù)乳糜尿患者伴有牛奶樣尿液，有時(shí)伴有明顯肉眼血尿，病情發(fā)展可出現(xiàn)消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。

乳糜尿可選擇口服中藥治療，但最有效的治療方法是行腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)，亦有高強(qiáng)度聚焦超聲[1]、體外沖擊波[2]治療乳糜尿的報(bào)道。腎臟的淋巴回流可分為三組：腎周脂肪、腎包膜與腎實(shí)質(zhì)，3組淋巴回流于腎門(mén)處匯合為數(shù)支主干，然后經(jīng)腰干回流，因此，在腎蒂處結(jié)扎淋巴管阻斷了三組通道，對(duì)改善淋巴系動(dòng)力學(xué)障礙具有較好的作用。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的進(jìn)步，腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中對(duì)局部組織的放大作用使分離仔細(xì)、結(jié)扎確切，從而明顯降低了復(fù)發(fā)率，已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[3]。腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[4-5]。應(yīng)用改良手術(shù)即保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等,與腹壁、膈肌相連可縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后腎功能損失[6]。術(shù)中損傷出血、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥應(yīng)引起高度重視。出血常因腎蒂與周?chē)尺B嚴(yán)重，視野不清，在分離腎動(dòng)脈、腎靜脈、淋巴管時(shí)損傷腎血管，尤其處理位于腎動(dòng)靜脈間的淋巴管，此組淋巴管緊貼在血管鞘上，容易遺漏，處理中容易發(fā)生并發(fā)癥，需仔細(xì)分離[7]。有學(xué)者術(shù)中使用無(wú)損傷鉗夾閉動(dòng)脈，觀察腎臟顏色的變化，以資鑒別副腎動(dòng)脈、異位動(dòng)脈及擴(kuò)張?jiān)龃值牧馨凸躘8]。機(jī)器人輔助后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)也已應(yīng)用于乳糜尿的治療[9]。乳糜尿的治療，主要是減少術(shù)中副損傷、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)中血管?chē)?yán)重?fù)p傷，可能導(dǎo)致大出血，造成嚴(yán)重的腎功能損害，甚至需開(kāi)放手術(shù)切除腎臟；復(fù)發(fā)是因擴(kuò)張的淋巴管被誤認(rèn)為腎蒂血管分支而漏扎。

介入腎盂灌注藥物是治療乳糜尿的方法之一[10]，這也為我們采用亞甲藍(lán)行腎盂灌注提供了良好思路。為減少術(shù)中副損傷、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，我們于腎盂灌注亞甲藍(lán)，以增加腎盂壓力，使腎蒂周?chē)馨凸芩{(lán)染。腎盂內(nèi)亞甲藍(lán)充盈壓力大于淋巴內(nèi)乳糜瘺的壓力時(shí)，亞甲藍(lán)會(huì)通過(guò)破裂的瘺口進(jìn)入淋巴管，將腎臟淋巴回流的3組淋巴管主干染為藍(lán)色，藍(lán)染的淋巴管、腎蒂血管可形成鮮明的色彩對(duì)比，將藍(lán)染的淋巴管逐一分離、鉗夾、切斷、結(jié)扎，可減少漏扎、誤扎；療效較好，這與相關(guān)開(kāi)放手術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)的研究結(jié)論相同[11]。

綜上，亞甲藍(lán)腎盂灌注淋巴管染色能增加腎蒂周?chē)馨凸茱@示的清晰度，且操作簡(jiǎn)單安全，可有效避免淋巴管漏扎及血管、輸尿管誤扎、漏扎，療效確切，臨床中可選擇應(yīng)用。雖然本研究取得了一定療效，但由于病例數(shù)較少，無(wú)有效的對(duì)照研究，且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。