腹腔鏡與開腹脾切除術治療血小板計數偏低的特發性血小板減少性紫癜的對比研究

羅家慶，葉永茂，李 瑞

(浙江大學醫學院附屬第二醫院長興院區，長興縣人民醫院，浙江 湖州，313100)

特發性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)系獲得性免疫功能紊亂、血小板加速退化或破壞增多，發病機制是免疫介導的骨髓巨核細胞生產減少[1]。ITP主要表現為患者皮膚、黏膜出血，臨床首選糖皮質激素等內科保守治療，如果保守治療無效，脾切除術可作為二線治療方案[2]。易波等[3]指出，脾切除術后約80%的患者癥狀緩解后無需進一步治療，而對于血小板計數偏低的患者，術后目標是達到一個相對安全的血小板計數區間，而非達到血小板計數正常水平。近年，隨著腹腔鏡技術的不斷發展與完善，腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)治療ITP屢見不鮮，但手術安全性、可行性及優越性的報道仍不多見。2011年10月至2014年10月我們手術治療了80例血小板計數偏低的ITP患者，分別行LS與開放性脾切除術，現對比分析兩種術式的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將80例血小板計數偏低的ITP患者按手術方式分為對照組與觀察組，每組40例，對照組行開腹脾切除術，觀察組行LS。兩組患者性別、年齡、體重、病程、血小板計數及合并癥等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準[4]：(1)符合ITP診斷標準；(2)內科治療無效或不耐受；(3)有脾切除的手術指征；(4)年齡均超過18歲；(5)血小板計數<50×109/L；(6)能主動積極地配合醫護治療，自愿簽署知情同意書。排除標準[5]：(1)身體條件較差，難以耐受手術；(2)合并其他嚴重并發癥，如嚴重心肺、肝腎功能不全；(3)合并精神障礙；(4)血紅蛋白、白細胞異常；(5)各種原因退出治療。

組別 例數(n)性別(n)男女體重指數 (kg/m2)病程(年)年齡(歲)血小板計數(×109/L)合并癥(n)高血壓糖尿病 乙肝 缺鐵性貧血對照組 40132726.5±4.83.6±0.836.6±8.220.2±6.42341觀察組40 14 26 26.8±4.33.7±0.937.1±8.519.6±6.83 33 2t/χ2值 0.05590.29440.5252 0.2677 0.4064 0.15270.0191 0.38180.2864P值0.81310.38460.3005 0.3948 0.3428 0.69590.8901 0.53660.5926

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行開腹脾切除術，患者取平臥位，氣管全麻，常規消毒鋪巾，沿左側肋緣下取一斜行切口，逐層入腹。探查腹腔，充分暴露脾臟，于胰腺體、尾部上緣分離出脾動脈約1 cm，游離脾動脈并結扎離斷，仔細分辨脾與周圍組織，結扎并切斷脾腎韌帶、脾結腸韌帶，游離脾蒂并結扎相應血管，分離脾上極，結扎、離斷胃短血管，離斷脾膈韌帶，切除脾臟。確切止血后，術區放置負壓引流管一根，逐層關腹[6-7]。

1.2.2 觀察組 行LS，患者取右側臥位，氣管插管全麻，常規消毒鋪巾，臍下緣穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于左鎖骨中線平臍水平線上、腹正中線劍突下3 cm及左腋前線脾臟下方3 cm(根據需要適當調整)處穿刺Trocar，作為主操作孔、輔助操作孔。其他操作與對照組相似，首先在腹腔鏡下探查腹腔(圖1)，吸出腹腔內積血，牽走胃及結腸，用超聲刀離斷脾胃韌帶、脾結腸韌帶(圖2)，暴露胰腺上緣，進一步游離出脾動脈并阻斷脾動脈(圖3)，充分游離，顯露脾蒂，術中根據需要可酌情使用腔內直線型切割閉合器離斷脾蒂(圖4)，摘除脾臟。脾窩放置腹腔引流管，切除的脾臟裝入標本袋，粉碎后取出，依次探查腹腔內臟器，關閉切口[8-9]。兩組手術均由同一組手術人員完成。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關情況(手術時間、術中出血量、術后2 d引流量、術后排氣時間、住院時間)、術后療效及術后并發癥(切脾熱、切口血腫、膈下感染、胰尾損傷、腹腔內出血、血栓或栓塞)。療效包括顯效、好轉、無效，顯效：血小板計數超過100×109/L，并維持2個月以上；好轉：血小板計數在50～100×109/L，并維持2個月以上；無效：血小板計數一過性超過50×109/L，但很快回落并低于50×109/L[10]。總有效率=好轉率+顯效率。

2 結 果

2.1 手術相關情況 觀察組手術時間長于對照組，但術中出血量、術后2 d引流量、術后排氣時間、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術后基本療效 術后定期(術后第1天、第7天、1個月、3個月、半年、1年、2年)監測血小板水平，將患者術后治療效果分為：顯效、好轉、無效，其中觀察組總有效率(95.0%vs. 77.5%)高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 腹腔鏡下探查腹腔 圖2 用超聲刀離斷脾胃韌帶、脾結腸韌帶

圖3 游離脾動脈并阻斷脾動脈 圖4 用腔內直線型切割閉合器離斷脾蒂

2.3 手術前后炎癥細胞因子水平 兩組患者術前炎癥細胞因子水平差異無統計學意義，術后第3天兩組患者炎癥細胞因子水平均較術前降低(P<0.05)，見表3。

2.4 術后并發癥 觀察組術后并發癥總發生率為7.5%，低于對照組的30.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)術后2 d引流量(ml)術后排氣時間(h)住院時間(d)有效率[n(%)]顯效好轉無效總有效率對照組98.6±19.7287.6±40.7106.2±42.834.3±13.511.4±2.68(20.0)23(57.5)9(22.5) 31(77.5)觀察組124.9±20.2116.5±37.258.4±38.519.2±5.28.1±2.713(32.5)25(62.5)2(5.0)38(95.0)t/χ2值5.895119.6255 5.25146.60135.56815.1647P值0.00000.00000.00000.00000.00000.0231

組別IL-6術前術后第3天IL-7術前術后第3天 TNF-α術前術后第3天對照組35.3±5.224.5±4.933.9±4.227.5±5.662.7±8.857.1±7.7觀察組35.5±5.128.7±3.534.1±4.321.5±4.462.9±8.651.8±4.9t值 -0.17 -4.41-0.215.33-0.113.67P值0.430.000.420.000.46 0.00

表4 兩組患者術后并發癥的比較[n(%)]

組別切口血腫膈下感染胰尾損傷血栓/栓塞腹腔內出血總發生率對照組3(7.5)2(5.0)1(2.5)5(12.5)1(2.5)12(30.0)觀察組1(2.5)1(2.5)01(2.5)03(7.5)χ2值6.6462P值0.0099

3 討 論

ITP是指機體自身產生的抗血小板抗體引起免疫系統破壞血小板，進而導致血小板減少的自身免疫性疾病[11]。臨床上患者多表現為皮膚或黏膜散在性出血(包括紫癜、鼻衄、牙齦出血等)，嚴重時可引發顱內出血[12]。ITP的治療應個體化用藥，盡早采取皮質激素等其他免疫抑制劑治療，對于內科保守治療無效的ITP患者，脾切除是首選的二線治療方案[13]。

脾臟是血小板破壞、抗血小板抗體產生的主要場所，也是ITP發病的重要載體，因此采取脾切除既能減少血小板的破壞，還能降低自身抗血小板抗體的生成[14]。周雄等[15]報道，LS與開腹脾切除治療ITP的遠期療效差異無統計學意義，但LS的術中出血量、術后恢復時間、并發癥發生率優于開腹脾切除術。本研究結果顯示，觀察組手術時間更長，但術中出血量、術后2 d引流量、術后排氣時間、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后并發癥總發生率為7.5%，低于對照組(30.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。表明LS相較開腹脾切除術具有創傷小、出血少、康復快、并發癥少等優點。

目前研究表明，術后1周患者血小板計數水平是較為準確預測脾切除術后療效的重要指標，絕大多數患者于術后2個月血小板計數趨于穩定，2年內復查血小板計數無明顯差異。本研究中術后定期(術后第1天、第7天、1個月、3個月、半年、1年、2年)監測血小板水平，觀察組術后總有效率達95.0%，高于對照組的77.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。表明LS較開腹脾切除療效更為可觀，可有效改善患者血小板減少的癥狀。值得注意的是門靜脈系統血栓形成重在預防，術后定期監測血小板計數水平，當血小板計數>500×109/L，可囑其口服阿司匹林或低分子肝素皮下注射，以預防門靜脈系統血栓形成，而對于已形成的血栓，應予以抗凝治療。IL-17是一種較強的促炎因子，既參與機體內各種抗真菌、抗胞內細菌及自身免疫性炎癥反應，同時還促使血細胞減少。IL-17通過調節造血與免疫功能影響血細胞變化，刺激B淋巴細胞、嗜酸性粒細胞的產生，進而破壞或吞噬血細胞；還能誘導單核細胞、巨噬細胞或樹突狀細胞產生B細胞活化因子，刺激B細胞分泌大量自身抗體，如抗血小板抗體，不僅使其結合的血小板被單核-巨噬系統識別、吞噬、破壞，還能抑制巨核細胞成熟，影響血小板的生成。本研究中，觀察組IL-17水平低于對照組，表明LS可降低IL-17水平，減輕血小板的破壞，降低血小板生成的干擾。TNF-α屬于免疫調節活性三聚體多肽，低水平表達能保護宿主免于各種感染攻擊，高水平表達會導致機體損傷效應。IL-6又被稱為急性損傷的警戒因子，在組織不同區域均有所表達，機體早期感染初期IL-6由TNF-α誘導產生，IL-6屬于TNF-α的反饋抑制因子，發生腹腔感染時具有保護意義。脾臟屬于人體重要的免疫器官，參與多種內源性細胞因子的生產，同時對細胞因子的釋放具有一定的調控作用。手術切除了脾臟，勢必會導致感染應激，各種細胞因子的產生、調控發生紊亂。本研究中，兩組患者術后IL-6水平下降，對照組更低。結果表明，TNF-α是脾切除術后導致腹腔感染的主要細胞因子，而IL-6則具有一定的保護作用，脾切除術后IL-6的保護作用會受到不同程度的影響，但LS的影響更輕。

由于ITP患者多伴有嚴重的出血傾向，相較其他脾大患者，LS效果更好，腔鏡下操作術野暴露更為充分，操作更為精細，脾臟與周圍組織韌帶、脾蒂均能得到更好地離斷，止血效果確切，操作安全、可靠，可行性高，對于脾臟體積正常或略大的患者尤為適合[16]。王春榮[17]指出，LS治療ITP仍存在一定風險，但對于內科治療無效的ITP患者療效確切。筆者結合LS的具體操作，發現以下幾點對于術后療效至關重要：(1)穿刺孔的選擇。穿刺孔應結合具體情況決定，一般采取四孔法；身高偏低的患者，觀察孔、主操作孔位置應偏低，以利術野顯露。(2)患者體位。仰臥位的優點是利于脾門的暴露，對于脾門處血管的處理更為方便；而右側臥位的優點是減少術中對脾臟的牽拉，由于膈肌的懸吊，使脾臟更容易被抬起，利于處理脾臟后方的韌帶，減少脾臟損傷的可能[18]。患者術中體位應結合術者經驗、手術需要及時調整。(3)脾蒂的處理。這是決定LS成功的關鍵，目前主要包括一級脾蒂離斷法與二級脾蒂離斷法。前者適于脾蒂不寬大的患者，充分游離脾蒂后用腔內直線型切割閉合器離斷，極少數患者需兩把切割閉合器，腔內直線型切割閉合器安全、有效，可快速離斷脾蒂，減少術中出血量，縮短手術時間；此法適于經濟條件良好、脾蒂不寬的患者。后者適于脾蒂較寬厚、經濟條件差的患者，術中需仔細分離脾葉動、靜脈，于靠近脾門處逐步離斷脾動、靜脈二級分支，然后分別夾閉、離斷，避免使用切割閉合器，從而有效避免了切割閉合器引起的胰尾損傷，手術安全、有效，可顯著降低費用。但由于二級脾蒂的解剖較為多變，對術者要求更為嚴格，手術難度相對提高，術者需具備嫻熟的腹腔鏡技術及脾門解剖知識。根據筆者經驗，選擇何種離斷方式，需結合腹腔粘連情況、脾蒂血管解剖走行及脾臟大小共同決定。術中動作應輕柔，操作應謹慎，這也是減少術后并發癥的重要保障[19-20]。(4)文獻指出，副脾發生率為10%～40%，多位于脾門、脾胃韌帶、大網膜、胰腺上緣等部位，單發多見。ITP患者術后遺留副脾會嚴重影響手術效果，因此術前應先探查腹腔，仔細觀察是否存在副脾，如發現應及時切除，術后再次確認，避免發生副脾遺漏[21]。值得注意的是，取出脾臟時應注意避免脾臟組織散落或種植，以免影響手術療效。(5)常規放置腹腔引流管。術后密切觀察引流液的量與性狀，對于術后相關并發癥的處理應及時、果斷。臨床上脾切除患者術后一旦發生腹腔感染，容易發展為膿毒血癥，極易導致多器官功能不全綜合征。

綜上所述，相較開腹脾切除術治療ITP，LS具有創傷小、出血少、并發癥少、康復快、住院時間短的優點，療效確切，安全性、可行性更高，值得臨床進一步推廣。