傾向得分匹配法對兩種方法治療子宮肌瘤的療效再評價及復發相關因素分析

陳 慧，余艷萍，王永莉，林清蘭

(南方醫科大學附屬小欖醫院，廣東 中山，528415)

隨機對照實驗被認為是臨床研究的金標準，但在實際應用中易受樣本、時間及費用等諸多因素的影響；同時，實驗對象需經過嚴格的納入與剔除標準，其結論推廣受到限制。而非隨機對照實驗中存在混雜因素不均衡的缺陷，結論可信度低。目前，傾向得分匹配法(propensity score matching，PSM)已被廣泛應用于非隨機對照實驗中，可降低混雜因素導致的選擇性偏倚，保證組間基線資料的均衡可比。本研究未經嚴格隨機化，需采用PSM法予以均衡。PSM已被證明是利用非隨機對照數據進行干預效應評估時非常實用、新穎且具有創造性的一類統計學方法[1]。近年，國外醫學領域應用PSM的研究逐漸增多，但國內類似研究少見，且PSM過程多采用SAS、Stata等軟件編程，少有利用SPSS實現的報道[1-2]。子宮肌瘤的主要治療方法為手術治療，對于肌壁間及漿膜下肌瘤，手術途徑主要為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(laparoscopic myomectomy，LM)與開腹子宮肌瘤剔除術(transabdominal myomectomy，TAM)，研究認為[3-4]LM在實際應用中療效更好，但類似的研究未經嚴格隨機化，組間協變量不匹配，使療效評判變得復雜，無法判斷組間差異是由治療引起還是由混雜因素不均衡所致，認為結果可信度低。本研究采用PSM法對我院行TAM與LM的患者臨床資料予以匹配，對匹配后的患者更加客觀地比較兩種治療方式的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年8月至2016年3月在我院行LM與TAM的119例患者的臨床資料，其中LM組72例，TAM組47例。肌瘤位置為肌壁間、漿膜下。收集指標包括：年齡、腫瘤數量、腫瘤最大直徑、孕次、產次、病程、身體質量指數(body mass index，BMI)、盆腔手術史。

1.2 手術方法 LM組：采用氣管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，頭低臀高，放置舉宮器。建立CO2氣腹，穿刺Trocar，臍部置入腹腔鏡。首先探查盆、腹腔，記錄子宮大小、肌瘤大小及位置、數量。子宮肌瘤周圍宮體部注射垂體后葉素6 U，根據肌瘤部位、體積及大小選擇切口方向、長度。用單極電鉤切開肌瘤包膜,深達瘤體，大抓鉗牽引瘤體，單極電鉤沿瘤體周圍電切并分離出肌瘤，基底部雙極電凝后剪斷，根據剝除后創面深度選擇1-0可吸收縫線雙層縫合關閉瘤腔。剔除的肌瘤用子宮旋切器粉碎后取出。TAM：麻醉后取下腹部正中或恥骨聯合上兩橫指約4 cm切口，取出肌瘤，創面用可吸收線縫合，對于肌壁間肌瘤，可浸潤注射加壓素20 U，以減少出血。

1.3 觀察指標 術后腹部疼痛判斷標準，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)于術后24 h進行評分，范圍0～10分，0分為無痛，10分為最痛。統計兩組手術時間、術中出血量、總費用、術后24 h VAS評分、術后排氣時間、2年復發率。術后B超復查發現的子宮肌瘤分為兩種類型：(1)術后3個月B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術后殘留；(2)術后3個月B超提示正常，術后6個月B超提示子宮肌瘤，定義為子宮肌瘤剔除術后復發。術后6、12、24個月進行隨訪，行盆腔彩超檢查。

1.4 PSM法 PSM法是將觀察性變量納入logistic回歸模型來估計研究對象被分配到兩組的概率，然后從兩組中選出概率相近的個體進行匹配，達到隨機化標準。本研究中兩組研究對象按1∶1匹配，卡鉗值取0.2。

2 結 果

兩組住院時間、手術時間、肛門排氣時間、術后24 h VAS評分差異有統計學意義(P<0.05)；術中出血量、術后2年復發率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

119例患者中術后2年26例(21.8%)復發，復發組手術方式、腫瘤最大徑、年齡、術中出血量、手術時間與未復發組相比差異無統計學意義(P>0.05)，復發組中腫瘤數量≥4的患者較未復發組多，差異有統計學意義(P<0.05)。對于復發危險因素，采用多因素分析，將腫瘤數量納入logistic回歸模型，得出腫瘤數量(≥4)是術后2年復發的危險因素(P<0.05)，見表3。

3 討 論

隨機對照試驗是目前臨床試驗的金標準，但實際應用中因受研究對象、手術時間、住院費用及倫理學等因素影響，往往困難較大，且參加試驗的研究對象未經嚴格納入、排除標準的篩選，使其結論的推廣受到很大限制。而以PSM為特征的因果分析方法，有效利用了臨床實踐中存在的觀察性數據，獲得成本低廉，不受倫理學限制，可有效減少觀察性研究的混雜偏倚、選擇性偏倚。本文采用SPSS的PSM加載程序，其操作界面簡單，結果清晰，具有較高的臨床應用價值。

子宮肌瘤是婦科常見病，發生在30歲以上女性的比例為20%，40歲以上的比例高達40%[5]。隨著國家二胎政策的放開，子宮良性腫瘤多不行子宮全切術。子宮肌瘤剔除術是有癥狀子宮肌瘤的首選治療方法，其中肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤可根據大小行開腹或腹腔鏡手術[6]。為減少選擇性偏倚，均衡組間混雜因素的影響，本文采用PSM法獲得匹配者，并對其進行比較分析。

指標PSM匹配前 LM組(n=72) TAM組(n=47)t/χ2值P值PSM匹配前 LM組(n=43) TAM組(n=43)t/χ2值P值年齡(歲)39.5±5.740.2±5.20.6080.54440.1±5.940.3±4.80.1780.859腫瘤數量(n)4.3370.0370.0001.000 <463343434 ≥491399腫瘤最大徑(cm)5.3±1.66.2±2.02.5550.0125.2±1.15.4±1.30.6430.522孕次(次)1.4±0.91.3±0.80.2850.7761.4±0.71.3±0.90.2630.793產次(次)0.8±0.50.9±0.60.9360.3510.8±0.50.9±0.60.7330.465病程(月)15.3±6.314.8±8.90.3330.74016.8±6.915.6±8.60.697 0.488BMI(kg/m2)0.3970.5290.1990.655 <23.025191517 ≥23.047282826盆腔手術史0.2170.6410.0810.776 有10887 無62393536

組別住院時間(d)術中出血量(ml)手術時間(h)總費用(元)術后2年復發(n)肛門排氣時間(h)術后24 h VAS評分(分)LM組8.4±2.152.2±53.71.8±0.812 821.0±2 729.6913.1±3.93.1±0.9TAM組11.6±3.444.1±47.91.0±0.510 773.4±2 418.4820.8±6.25.0±0.6t/χ2值-5.1370.7315.5783.6820.073-6.780-11.209P值<0.0010.467<0.001<0.0010.787<0.001<0.001

表3 術后2年復發的危險因素分析(n=119)

變量β值SE值Wald值P值OR值95%CI下限上限腫瘤數量(≥4)1.9620.51714.429<0.0017.1142.58519.580

LM因操作及技術問題，一般手術時間長于開腹手術，我們的研究也證實了這一點。本研究中，兩組術中出血量差異無統計學意義，主要原因我們考慮：(1)切開子宮壁時應分清解剖層次，遇到血管后先凝后切，先處理腫瘤周圍的血管及包繞組織，不急于挖出腫瘤，層面很重要；(2)肌瘤包膜切開后，出血部位用雙極電凝全程凝固止血；術中出血時應用高清腹腔鏡設備及電凝吸引設備很重要；(3)瘤腔縫合是腹腔鏡手術的高難度操作，術者需具備豐富的經驗；瘤腔較深時，我們采用2層或3層縫合，避免留死腔；此外，使用倒刺線可加快縫合速度。腹腔鏡手術有獨特的優點，如創傷小、康復快、疼痛輕，本研究中，腹腔鏡組術后排氣時間早于開腹組，且術后24 h VAS評分低，住院時間短，術后康復快。Huff等[7]認為，腹腔鏡組患者能更快地回到正常生活、工作中，隨著加速康復外科在臨床的發展，尤其減輕術后疼痛在加速康復外科中占有非常重要的地位，腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、康復快的優點，越來越多的患者更愿意選擇腹腔鏡手術，但必須在成熟開展腹腔鏡的醫院、有成熟的團隊配合才能發揮最大優勢。

本研究中，術后2年119例患者中共26例復發，復發率21.8%，根據多因素分析得出腫瘤數量≥4為復發的危險因素，原因可能是≥4枚時會存在微小肌瘤，導致術后復發率偏高，這與許多研究[8-9]基本一致。手術方式并不是復發的危險因素，這與李孟慧等[8]的研究結果并不一致。一般認為，腹腔鏡手術中缺乏觸感，術中容易殘留小的肌瘤，尤其肌壁間小肌瘤，術后容易復發。本研究中兩組術后2年復發率差異無統計學意義，原因為：(1)術前準確的超聲與查體，手術指征的嚴格把握；(2)術者操作技術熟練、手術團隊長期配合；(3)采用PSM法均衡組間一般資料，將腫瘤數量、腫瘤最大徑充分匹配，減少偏倚。我們認為這樣得出的結果較未匹配基線資料的結果更為可靠。Wen等[10]、Kotani等[11]分別認為術后5年、8年腹腔鏡組復發率高于開腹組，我們的研究未統計遠期復發情況，隨訪2年內復發率差異無統計學意義，這與李孟慧等[8]的研究結果一致。

綜上所述，應用PSM可顯著提高組間資料的均衡性。本研究結果顯示，腹腔鏡組術后排氣時間、術后24 h VAS評分、住院時間具有明顯優勢，且不增加術中出血量，術后2年復發率差異亦無統計學意義。由于采用PSM，研究結果更加可靠。隨著術者技術水平的提高、團隊配合的熟練及高清腹腔鏡設備、器械的發展，LM的優勢可能會越來越大。我們認為LM可使患者更快恢復；腫瘤數量≥4是術后腫瘤復發的危險因素。