腹腔鏡手術對局限性腎癌患者免疫功能及炎癥因子的影響

林建喜，盧 毅，莫啟旺，俞 凌

(嵊州市人民醫院，浙江 嵊州，312400)

腎小管腫瘤為局限性腎癌的主要發病機制，臨床統計數據顯示其發病率僅次于膀胱癌，嚴重影響患者的身體健康與生命安全。腔鏡手術在各學科獲得廣泛應用[1]，較傳統常規開腹手術，腔鏡手術具有手術時間短、出血量少、創傷小、康復快等優點。本研究主要分析腔鏡手術對局限性腎癌患者術中出血量、手術時間、并發癥、免疫功能及血清炎癥因子水平的影響。本文選取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性腎癌患者作為調查對象，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年7月至2017年7月我院收治的82例局限性腎癌手術患者作為調查對象，按手術方式分為觀察組(n=41)與對照組(n=41)，兩組患者均無骨轉移、出血傾向或淋巴結轉移，兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、部位等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤直徑(cm)部位(n)左側右側對照組221958.3±4.95.9±2.61823觀察組212057.9±4.25.8±3.12021t/χ2值1.051.210.932.71P值0.130.220.180.09

1.2 納入標準 (1)兩組患者均經CT、多普勒超聲及MRI影像檢查確診為局限性單側腎癌；(2)患者無先天性心腦血管、肝腎衰竭等重大疾病，且意識清醒；(3)患者詳細了解并簽署知情同意書。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 對照組行傳統手術，患者取平臥位，抬高腰部，暴露術野，采用氣管插管聯合全身麻醉，待生命體征平穩后取肋骨下緣斜切口，扁平拉鉤向內牽拉結腸，腎前方結腸處提起腹膜并切開，分離腎蒂上方主動脈及腎臟前層筋膜，腎門處暴露結腸，內后腰前方腎下極找尋輸尿管結扎并切斷，分離輸尿管近端至腎門下緣，采用雙絲線由腎門上緣分離腎蒂并用腎蒂鉗結扎，剪斷后縫合近端。腎臟周圍組織游離完畢后，游離腎臟筋膜，切斷腎臟、腎脂肪囊，清掃淋巴結，放置雙腔引流管。

1.3.2 觀察組 行后腹腔鏡手術，患者取側臥位，抬高腰部，采用氣管插管聯合全身麻醉，首先取第12肋骨下緣處與腋后線交界處下方2.0 cm處做切口，切開皮下組織并分離腎周圍筋膜，鈍性推開腹膜置入二氧化碳氣囊，注入0.9%生理鹽水500～800 ml，第11肋骨下緣與腋前線交界處下前方2.0 cm處、髂嵴與腋中線交界處上后方2.0 cm處建立操作孔。第一、二操作孔分別置入超聲刀、操作鉗，脂肪膜由超聲刀清除并充分暴露側錐筋膜，其次切開腰大肌、腰方肌間隙，游離腎臟周圍筋膜、血管。腎動脈、靜脈采用銳性方式分離，游離輸尿管并夾閉。分離腎上極至腎上腺邊緣，保留單側腎上腺，擴大第一操作孔后取出切除的腎臟組織，置入引流管。

1.3.3 術后治療 術后予以足量抗生素，同時配合靜脈與食物營養，引流管內引流液性狀無異常且引流量減少后拔除引流管[2]。

1.4 觀察指標 記錄兩組術中出血量、手術時間、術后并發癥情況。分別于術前1天及術后第1天、第4天晨間抽取空腹靜脈血，通過流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平。測定術前及術后24 h、48 h血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C反應蛋白(C reactive protein,CRP)水平。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較 觀察組手術時間、術中出血量、住院時間優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。觀察組總并發癥發生率(24.39% vs. 63.41%)低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術前、術后T細胞免疫功能 兩組術前免疫功能各項指標檢查結果差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第1天、第4天兩組患者CD3+、CD4+較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后第4天CD8+水平較術前降低，CD4+/CD8+比值較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，術后CD3+水平較高，術后第4天CD8+水平較低，術后第4天CD4+/CD8+比值較高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 治療前后血清炎性因子水平 術前兩組患者CRP、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、48 h，兩組CRP、IL-6水平均較術前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

組別手術時間(h)術中出血量(ml)住院時間(d)并發癥[n(%)]切口感染術后出血深靜脈血栓泌尿系感染總計對照組120.9±20.5127.9±28.610.5±2.85(12.20)7(17.07)6(14.63)8(19.51)26(63.41)觀察組103.7±19.885.8±19.56.3±1.52(4.88)3(7.32)2(4.88)3(7.32)10(24.39)t/χ2值13.62917.78818.4661.4061.8222.2162.62521.676P值0.0000.0000.0000.2360.1770.1370.1050.000

組別時間CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+觀察組術前68.1±8.944.9±8.339.1±8.91.4±0.47術后第1天63.6±9.2*,#40.6±8.5*41.5±6.51.3±0.38術后第4天62.9±9.6*,#41.1±8.9*31.5±5.1*,#1.6±0.41*,#對照組術前68.7±8.445.1±8.739.8±9.31.4±0.51術后第1天59.7±8.9*39.1±7.9*51.4±6.11.1±0.23術后第4天58.8±10.2*42.1±8.1*39.6±5.91.2±0.31

*P<0.05 vs.術前；#P<0.05 vs.對照組

組別時間CRPIL-6(ng/L)對照組術前2.68±0.271.81±0.21術后24 h30.13±3.94*29.59±4.92*術后48 h21.37±3.27*18.97±3.39*觀察組術前2.64±0.391.86±0.27術后24 h21.27±3.19*,#18.17±3.15*,#術后48 h17.29±3.69*,#11.78±3.21*,#

*P<0.05 vs.術前；#P<0.05 vs.對照組

3 討 論

隨著醫療技術的迅猛發展及各項技術的廣泛應用，局限性腎癌的檢出率、確診率逐漸升高，對于局限性腎癌的首要治療手段為手術治療，傳統手術治療有其優點，如術野開闊、組織暴露清晰及利于腎門遠端縫合等，但也有無法避免的缺點，如切口大、術中出血量大、操作空間小、并發癥多及術后康復慢等，患者近、遠期康復效果欠佳。腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、康復快等優點，但局限性腎癌需于患者后腰處做切口，難度明顯高于常規腔鏡手術。本研究中，兩組手術均獲成功，且腎門淋巴結清掃完整，療效與文獻報道[3-4]基本一致。腹腔鏡手術不開腹游離組織，到達腎門，大大減少了術中出血量[5];術中對臟器損傷較少，術后患者腸道功能恢復較快，減少了并發癥的發生[6]。此外，腹腔鏡手術的創傷較小，可降低患者機體過度應激反應及內分泌系統紊亂，進而降低免疫功能的損傷；雖然后腹腔鏡手術由于結構空間小導致手術難度增加或手術時間延長，但通過提高術者操作嫻熟度及解剖結構明確度可排除此影響因素[7]。

腹腔鏡手術的治療效果顯著，并發癥發生率低，預后較好。各種手術均可引起患者機體免疫功能的變化，且此變化為可逆變化，免疫功能的變化主要通過檢測T淋巴細胞水平[8]。相關研究發現，術后患者免疫系統可啟動抑制功能，進而出現CD3+、CD4+T淋巴細胞水平大幅度下降，CD8+水平驟然上升，使得CD4+與CD8+比值下降，而這一比值充分說明機體免疫細胞處于自我抑制及被抑制狀態[9]。不論傳統開腹手術抑或腹腔鏡手術均可造成機體的應激反應，如兒茶酚胺、促腎上腺皮質激素、皮質醇、β-內啡肽及甲狀腺激素等驟然升高，進而影響神經內分泌功能、代謝功能、免疫功能及造血功能，甚至影響預后[10]。手術本身為外界侵入式操作，可對機體產生刺激，激發人體防御及抵抗的炎性因子釋放，但過度釋放可影響恢復效果，導致患者出現高熱、切口感染、加重術后出血等并發癥的發生，臨床研究發現，IL-6具有多種生物效應，對于炎性反應起重要作用[11]，是診斷組織損傷較為敏感的標志物。而CRP為非特異性合成蛋白，主要由于患者發生全身炎性反應，導致肝臟迅速合成并釋放[12]，具有參與圍手術期機體炎性因子調節及促進免疫代謝等功能[13]，查閱多份參考文獻發現，患者接受傳統開腹手術與腔鏡手術后，IL-6、CRP炎性因子水平均有不同程度的升高，且影響術后康復效果及時間，因此患者術后控制全身炎性因子的合成與釋放對術后恢復具有一定意義[14]。本研究結果顯示，術后24 h，兩組患者IL-6、CRP水平呈現升高趨勢，通過使用抗生素，48 h再次檢驗，水平有所下降，觀察組較對照低；通過大數據分析得出，腔鏡手術炎性反應與術中出血量少、切口小有關，且筆者認為這可能與患者術后康復快有關系[15]。

綜上所述，腹腔鏡根治術治療局限性腎癌可降低并發癥發生率及術中出血量，縮短住院時間，對患者免疫功能影響較小，患者炎性反應較輕，術后康復及預后較好，效果顯著，值得臨床推廣。