十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療肝外膽管結石間隔時間的探討

馮 偉，劉加寧，蔡小丹，林 斌，汪啟樂，馬 垚，陳 政，葉慶旺

(徐州醫科大學附屬宿遷醫院，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷，223800)

10%～33%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]，傳統治療方法多行開腹膽囊切除+膽總管切開取石探查T管引流術。隨著腹腔鏡技術的發展，對于膽總管結石較小、膽總管無明顯擴張的患者，單純腹腔鏡手術往往擔心術后膽管狹窄，內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)取石聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)逐步成為推薦的治療方案。但EST術后行LC的時間目前尚無定論，本文回顧性分析EST聯合LC治療的肝外膽管結石患者的臨床資料，探討LC與EST的間隔時間對臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標準:(1)無嚴重心肺及其他不能耐受序貫治療的基礎疾病；(2)均為急性發病，并經超聲、CT或磁共振胰膽管造影明確診斷為肝外膽管結石；(3)膽總管直徑≤1.5 cm，結石均未超過1.5 cm；(4)無上腹部胃、十二指腸及膽管手術史；(5)發病后無確切急性胰腺炎發作史。排除標準:(1)嚴重心肝腎功能障礙，惡性腫瘤、嚴重貧血及不能耐受手術者；(2)年齡大于75歲；(3)十二指腸乳頭異常無法完成ERCP檢查。選擇2014年1月至2017年1月我院收治的符合入組標準的40例肝外膽管結石患者，按EST、LC間隔時間分為兩組，A組(n=20)于EST術后48 h內行LC；B組(n=20)于EST術后48 h后行LC。

1.2 手術方法 由同一團隊先行ERCP，證實膽總管結石，經十二指腸乳頭膽總管插管，成功后造影明確膽總管結石位置、大小。直徑<0.8 cm的膽總管結石，行Oddi括約肌小切開或直接球囊擴張，拖動柱狀取石氣囊取出結石。直徑>0.8 cm的膽總管結石，按上述方法擴張乳頭括約肌后，用網籃包裹結石取出。必要時可通過碎石網籃進行粉碎。取石完成后均以取石球囊清理膽管，并行氣囊膽管造影，明確肝外膽管無殘余結石。EST術后均留置鼻膽管。術后常規禁食24 h，按Cotton標準無嚴重繼發胰腺炎、出血、穿孔后，A組患者于48 h內、B組于48 h后在全麻下行三孔法LC，根據術中情況酌情放置腹腔引流管。LC術后第2天常規鼻膽管造影，無膽總管結石后拔除鼻膽管。

2 結 果

兩組患者年齡、性別、合并癥(高血壓、糖尿病)等臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。A組總住院時間、LC手術時間、膽囊壁厚度均優于B組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組術中均無明顯出血，A組術中出血量少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后恢復通氣時間、術中引流管放置例數、膽囊化膿(含壞疽)例數等兩組差異無統計學意義。見表2。

組別年齡(歲)性別(n)男女合并癥(n)A組49.45±17.029115B組51.15±13.671467t/χ2值0.3482.5580.476P值0.7290.1100.490

組別住院時間(d)LC手術時間(min)LC術中出血量(ml)LC術后通氣時間(h)引流管放置例數(n)膽囊壁厚度(cm)膽囊化膿(n)A組14.35±3.3564.25±17.0317.75±6.7830.75±7.2574.50±1.061B組19.60±5.7499.50±27.1424.00±8.0535.60±9.35126.05±1.435t/χ2值3.5324.9202.6561.8332.5063.9023.137P值0.001<0.0010.0110.0750.113<0.0010.077

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的發展，同期LC+膽總管切開取石術在膽總管明顯梗阻擴張的患者中得到有效應用[2]。但對于膽總管結石較小、膽總管無明顯擴張的患者，單純腹腔鏡手術由于術中膽總管無明顯擴張，放置T管較困難，而一期縫合又擔心術后遠期膽管狹窄[3]。隨著內鏡技術的進步，ERCP、EST取石聯合LC逐漸成為優選策略[4]。由于受手術室條件、技術難度的限制，以及手術創傷的考慮，臨床往往采取序貫治療的辦法。

對于序貫治療的順序，不同學者有不同的看法，由于擔憂先行LC再行EST失敗，目前國內通行的做法是先行EST取出膽總管結石，再行LC，既保證了微創的連貫性，又可確保膽管的完整性，減小了創傷，同時避免了膽汁外引流導致的機體生理功能紊亂[5-6]。但對于EST術后何時行LC，目前意見尚未統一。有學者建議EST術后3～5 d行LC，認為EST術后較長時間行LC會增加膽囊結石掉入膽總管的幾率[7]。也有學者認為EST術后應等待膽管炎性反應消退后再行LC[8]。早期我們由于團隊認識不統一，EST術后行LC的時間并未嚴格限定(術后48 h～7 d)，但即使是術后3 d左右行LC，術中仍存在膽囊三角局部水腫、周圍粘連等嚴重炎性反應，手術時間延長。術中組織質地脆，膽囊管殘端上夾困難，甚至上夾后膽囊管殘端水腫組織撕裂，會增加引流管留置率，延長術后引流管及鼻膽管拔除時間。隨著術者操作水平的不斷提高，尤其急診LC的技術改進及對不同梗阻程度膽囊炎癥處理經驗的增加[9]，EST術后未發生出血、穿孔等嚴重并發癥，未發生Cotton標準的嚴重繼發胰腺炎[10]，EST術后序貫LC治療應盡早。本研究發現，EST術后膽管炎癥過程明顯，48 h后行LC切除的膽囊病理提示膽囊壁明顯水腫增厚，甚至在留置鼻膽管引流的情況下仍會出現膽囊化膿壞疽風險。因此EST術后觀察24 h后未發生嚴重并發癥，從臨床可操作性而言，完全可于48 h內盡早行LC，而且早期手術并不會提高手術中轉率。

我們體會：(1)早期手術由于局部炎性水腫不致密，以組織間隙水腫為主，膽囊三角區粘連不致密，術中出血量明顯減少。(2)48 h后行LC，由于組織間隙水腫消退，組織間隙間炎癥性粘連逐漸致密，而組織脆性反而明顯增加，大大增加了手術難度，手術時間顯著延長。尤其膽囊管殘端水腫質地脆，如果上夾困難需用可吸收線縫合。(3)雖然手術難度明顯增大，手術時間顯著延長，如果LC手術成功，術后通氣時間等恢復情況并無顯著變化；但由于術中炎癥情況及術者對炎癥滲出、膽漏風險的考慮，往往留置引流管，導致住院時間相應延長。(4)EST術后常規留置鼻膽管在LC術中具有支架指引作用，48 h后粘連致密患者術中可避免損傷膽總管，同時通過術前膽管造影預防LC術中損傷變異膽管，行術后造影可防止術中膽囊內小結石再次滑落膽總管。

近年EST序貫行LC已成為治療膽囊結石繼發膽總管小結石的優先選擇，尤其在膽總管無明顯擴張的情況下，更適于合并癥明顯的老年患者[11]。我們的研究顯示，EST術后未出現嚴重并發癥，序貫手術時機在保留鼻膽管的前提下控制在48 h內行LC具有手術時間、住院時間短，術中出血少的優勢，是安全、可行的，值得臨床外科醫生重視。由于樣本數量較少，今后應進一步開展相關研究。