腹腔鏡手術結合酚磺乙胺水分離法對卵巢囊腫患者并發癥的影響

師曉艷，賀 晶

(延安大學附屬醫院，陜西 延安，716000)

卵巢囊腫是女性生殖系統常見腫瘤之一，其主要治療方法為手術治療，其中腹腔鏡手術的療效與微創優勢已逐漸得到臨床認可，但在剝除囊腫過程中仍會造成周圍正常組織損傷，甚至發生嚴重并發癥，從而影響術后康復效果，因此如何有效保護周圍正常組織、降低并發癥發生風險具有重要的臨床意義[1-2]。水分離法通過向病灶與正常組織間注水的方法分離兩者，可有效降低病灶與正常組織的剝離難度，利于減少對正常組織的損傷[3]。此外，酚磺乙胺是臨床較常用的止血藥物，利于減少術中出血，但在卵巢囊腫腹腔鏡手術中的應用報道較少[4]。本研究于腹腔鏡術中應用酚磺乙胺水分離法，以探討其對并發癥的影響，為臨床手術治療卵巢囊腫提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2013年6月至2017年7月我院收治的200例卵巢囊腫患者，納入標準：(1)經臨床癥狀、超聲、實驗室、病理學等檢查證實為良性卵巢囊腫[5]；(2)患者或家屬簽署知情同意書；(3)術前1個月無激素、免疫制劑、抗感染等治療史；(4)20～50歲、單發囊腫、直徑<60 mm。排除標準：(1)有精神病病史；(2)拒絕或中途退出本研究；(3)有心、肝、腎等嚴重疾病；(4)術前有嚴重出血傾向、凝血功能障礙。本研究經我院倫理委員會審批通過。依據治療方法按入院順序在遵從1∶1比例下分為單鏡組與結合組，每組100例，兩組患者年齡、BMI、囊腫類型與直徑、患側等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)年齡(歲)BMI(kg/m2)囊腫類型(n)單純漿液粘液巧克力囊腫直徑(mm)患側(n)左右單鏡組10035.78±8.2124.82±4.763430201643.42±6.245644結合組10035.67±8.1324.76±4.713632181443.53±6.265446χ2/Z/t值0.0950.0900.8870.1240.081P值0.9240.9280.3760.9010.776

1.2 手術方法 結合組：月經干凈后3～5 d施術，禁飲食12 h，患者取頭低足高截石位，消毒鋪巾，采用腰硬聯合麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg，臍部穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，分別于右下腹麥氏點(主操作孔)、左右下腹對稱部位(輔助操作孔)穿刺10 mm Trocar，腹腔鏡探查，確定手術方案，先行酚磺乙胺水分離法，即通過穿刺針緩慢刺入卵巢囊腫與皮質間，采用22號吸引器針頭注射1 g酚磺乙胺注射液+1 000 ml生理鹽水的混合液，注射量為水張力作用使正常卵巢與囊腫壁組織自然分離或止血水漲滿外溢，本組為63～116 ml，平均(82.12±10.49) ml。分離完成后，清除周圍粘連、托出卵巢囊腫，自囊壁破口處辨認異位內膜囊壁與正常卵巢組織的分界，并尋找最薄弱處電凝切開囊腫表面，如果囊腫破裂，則吸凈囊液、邊剝除邊電凝(雙極電凝鉗，電凝時間不超過1 s)止血，以撕拉式、邊沖洗邊鈍性分離囊腫與周圍組織、正常卵巢等粘連，剝離囊壁，確認剝除干凈后吸凈囊液，用3-0可吸收線縫合，沖洗，放置引流條，常規放氣關腹。單鏡組術前準備至確定手術方案同結合組，清除周圍粘連、托出卵巢囊腫，術中不采用酚磺乙胺水分離法，直接于最薄弱處電凝鉤切開囊腫表面，鈍性+銳性直接剝除囊腫、囊壁，確認剝除干凈，后續處理同結合組。

1.3 觀察指標 分別于術前、術后第1天患者平靜狀態下，抽取上臂靜脈血3 ml，置入無菌試管內，行血常規檢測凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，并通過電話、復診等方式進行隨訪，統計分析術中出血量、手術時間、住院時間、月經恢復時間、并發癥、復發及手術前后凝血功能等情況，其中并發癥包括術中囊腫破裂、腹痛(需用鎮痛藥物)、發熱、感染等。

2 結 果

2.1 兩組患者手術及術后恢復情況的比較 結合組術中出血量、住院時間、月經恢復時間優于單鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組并發癥情況的比較 結合組并發癥發生率低于單鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者PT、APTT水平的比較 兩組患者術后PT、APTT水平低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后PT、APTT水平兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

2.4 兩組復發情況的比較 術后隨訪12個月，單鏡組與結合組復發率分別為6.00%(6/100)、8.00%(8/100)，差異無統計學意義(χ2=0.307，P=0.579)，見圖1。

3 討 論

卵巢囊腫是臨床常見的婦科良性腫瘤，好發于20～50歲人群，可導致痛經、月經不規則、慢性盆腔痛等癥狀，嚴重時可導致腹膜刺激癥狀、腹水等，嚴重影響患者的身體健康[6]。目前，外科手術是卵巢囊腫的主要治療方式；傳統術式為開腹手術，雖然療效確切，但患者創傷大。隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，因其具有操作簡單、創傷小、療效確切等特點，已逐漸取代開腹手術成為卵巢囊腫的優選術式[7]。

研究表明，卵巢囊腫發病后，其周圍血管豐富，易與皮質交織，且層次不清，形成廣泛、嚴重的粘連，直接剝除容易造成卵巢剝離面、盆壁剝離面的廣泛創傷與滲血，從而增加發熱、感染等創傷性并發癥的發生風險[8-9]。也有學者報道，在卵巢囊腫剝離過程中，由于創面滲血、出血，常需電凝止血，但如果頻繁或過度電凝操作，會產生熱效應，從而損傷周圍正常組織，影響患者的術后恢復[10-11]。

組別例數(n)術中出血量(ml)住院時間(d)月經恢復時間(d)手術時間(min)單鏡組10076.58±8.145.78±1.0634.12±4.3558.28±10.46結合組10058.24±5.823.72±0.8829.01±3.5257.75±10.19t值13.58211.0026.2510.260P值<0.001<0.001<0.0010.839

表3 兩組患者并發癥的比較(n)

組別例數術中囊腫破裂腹痛發熱感染發生率(%)單鏡組1001879236.00結合組100924116.00χ2值6.453P值0.013

組別例數(n)PT術前術后t值P值APTT術前術后t值P值單鏡組10012.16±2.2610.52±1.424.452<0.00125.48±3.1621.92±2.456.247<0.001結合組10012.22±2.2410.55±1.364.033<0.00125.53±3.1521.95±2.456.357<0.001t值0.1810.1980.1150.160P值0.8620.8980.9070.878

圖1 兩組復發率的比較

水分離法是向病灶與正常組織間注水以分離兩者，通過利用水分離效應而有效協助分辨、分離正常組織與病灶，已逐漸被應用于卵巢囊腫的治療中，利于減少手術創傷[12-13]。此外，酚磺乙胺臨床手術中常用的止血藥物，具有增強毛細血管抵抗力、降低其通透性的作用，并可有效增強血小板聚集性與粘附性，并促進其釋放凝血活性物質，常用于預防與外科手術中，可有效加快創面的止血[14-15]。為此，本研究于腹腔鏡手術中應用酚磺乙胺水分離法，發現結合組術中出血量、住院時間、月經恢復時間、并發癥發生率優于單鏡組，表明其可有效減少手術創傷及術后并發癥。這可能因腹腔鏡手術主要以直接地毯式剝除囊腫，不僅容易對囊腫造成較大的破壞損傷，使剝離面出現較大范圍的滲血，甚至導致囊腫破裂；而且容易對囊腫周圍豐富的血管、粘連組織等造成較大的廣泛性損傷，導致術中需對出血部位進行反復電凝止血，容易出現過度電凝，進而對周圍正常組織產生熱效應損傷，不僅增加了發熱、感染等并發癥的發生風險，而且可引起機體劇烈的疼痛應激反應[16-17]，不利于術后康復。結合酚磺乙胺水分離法剝除囊腫，由于向卵巢囊腫與皮質間注入酚磺乙胺+生理鹽水的混合液，可借助水張力而自然、均勻地撐開囊腫及其周圍正常卵巢組織，利于凸顯囊腫邊界及其薄弱處，從而降低剝除難度[18-19]，不僅可精確剝除囊腫組織，避免損傷正常卵巢組織及其周圍血管、軟組織等，還可避免對囊腫的破壞，進而減少囊腫破裂風險，從而有效減少剝離面的滲血范圍。同時，混合液中的酚磺乙胺可有效增強創面及其周圍毛細血管抵抗力,降低其通透性，并可增強血小板活性，利于加快創面的止血[20]，進一步減少術中出血。因此，剝離過程中應用酚磺乙胺水分離法可有效保護囊腫及其周圍組織的完整性，減少反復剝除導致的手術創傷及反復、過度電凝對周圍正常組織的熱損傷，利于降低術中囊腫破裂、腹痛、發熱、感染等并發癥發生風險，為患者術后康復提供更佳的條件。

本研究中兩組手術時間差異無統計學意義，可能因酚磺乙胺水分離法雖然降低了剝離難度，但也增加了相關操作時間。兩組患者術后PT、APTT水平低于術前，這可能因手術對患者造成了創傷，刺激機體凝血系統的激活以閉合創面，因此表現為PT、APTT等指標水平降低；但兩組患者間術后PT、APTT水平差異無統計學意義，提示酚磺乙胺水分離法對患者凝血功能無明顯影響。這可能因酚磺乙胺與1 000 ml生理鹽水稀釋混合，且用法主要為注入囊腫與正常組織間隙，而非注入患者血液內，可能使酚磺乙胺混合液僅對局部受創組織產生止血與促凝效果，加之剝除囊腫停止注射后，酚磺乙胺的藥效逐漸消退，因此并未增加患者凝血功能障礙的發生風險。術后隨訪12個月，兩組復發率(6.00% vs. 8.00%)差異無統計學意義，提示酚磺乙胺水分離法并未增加復發風險，這可能與術中清晰顯示病灶大小、形狀、位置等有關，從而可徹底有效地剝除囊腫。

綜上所述，腹腔鏡手術結合酚磺乙胺水分離法可有效減少手術創傷，利于減少術后并發癥的發生，且并未增加患者凝血功能障礙及復發風險，值得臨床進一步推廣。