婦科腹腔鏡手術中紗布卷壓迫止血的臨床應用

方月蘭，張書敏，喬春紅，付 建，薛 白，胡軍武，王 敏

(南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇 宿遷，223800)

腹腔鏡手術具有康復快、療程短、痛苦輕、創傷小等優點，在婦科臨床工作中已得到廣泛應用[1]，在保證手術療效的同時滿足了現代女性對美學的要求[2]。對于婦科復雜腹腔鏡手術，最常見的并發癥為術中出血[3]，可影響手術進程、加大手術難度，延緩康復，甚至造成不可逆的損傷。如術中大面積創面滲血，尤其靠近大血管、輸尿管、腸管及盆底靜脈叢部位，反復多次電凝止血可能帶來副損傷，影響手術的順利進行[4]。因此腹腔鏡下有效止血是順利開展腹腔鏡手術的重要因素。腹腔鏡下止血主要依靠能量器械，止血的同時也容易導致熱電損傷，如輸尿管損傷、膀胱損傷及腸道損傷等[5-6]，有的術中能發現，有的在術后數日甚至數月才表現出來[7]。紗布壓迫止血是傳統的止血方法，本研究回顧分析120例復雜腹腔鏡手術患者的臨床資料，術中均成功止血，未發生明顯的不良反應與并發癥，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2017年12月我院婦科收治復雜腹腔鏡手術患者120例，術中因粘連分離后創面廣泛滲血或闊韌帶肌瘤剝除后創面滲血，采用自制紗布卷壓迫止血。其中子宮內膜異位癥Ⅳ期合并盆腔粘連63例，宮頸或闊韌帶肌瘤剝除術28例，盆腔包裹性囊腫剝除20例，良性疾病合并盆腔粘連9例。

1.2 自制紗布卷壓迫止血法 紗布卷制作方法：將寬4 cm、長300 cm的醫用無菌紗布繃帶毛邊對折縫好、消毒備用(圖1)。盆腔紗布卷壓迫止血操作方法：經10 mm主操作孔放入腹腔，層層填充，緊緊壓迫滲血創面，達到壓迫止血的效果，常規經5 mm操作孔放置盆腔引流管，紗布卷另一端自10 mm主操作孔引出(圖2)，拔除Trocar。術中、術后常規預防感染，術后24～48 h經腹壁切口抽取盆腔填塞的紗布卷，同時予以止痛藥物，包括靜脈滴注達路或肌注杜冷丁，以緩解抽取紗布帶來的疼痛。

圖1 盆腔自制紗布卷 圖2 子宮內膜異位癥Ⅳ期術中紗布壓迫止血

1.3 術后使用抗生素情況及觀察指標 患者術中預防性使用抗生素(二代頭孢)，術后使用二代頭孢聯合奧硝唑，共使用5 d，如術后發熱超過3 d，則延長抗生素使用時間。頭孢過敏者使用克林霉素聯合奧硝唑。觀察術中出血量、手術時間、術后感染、術中損傷(如術中損傷血管、周圍臟器熱損傷)發生率，出院后常規隨訪至術后1個月。

2 結 果

120例患者均止血成功，術中出血量平均(103.8±74.4) ml，手術時間平均(112.1±56.0) min，無中轉開腹及術后出血二次手術病例，無術后感染、術中損傷等并發癥。

3 討 論

腹腔鏡手術在國外的發展歷程較長，20世紀70年代開始在我國應用，前期主要用于探查診斷，其不斷發展逐步替代了簡單的婦科開腹手術，并進一步應用于子宮切除、子宮附件切除、婦科腫瘤的診斷與切除[8]。隨著腹腔鏡應用于越來越多、越來越復雜的手術，手術難度的上升也使并發癥發生率不斷上升，臨床報道最多的并發癥為術中出血[3]。女性生殖系統與泌尿系統的膀胱、輸尿管有著不可分割的關系，與直腸、髂血管、盆腔神經等關系亦很緊密，復雜腹腔鏡手術中電器械熱效應有導致周圍臟器損傷的可能，如輸卵管瘺、腸瘺、膀胱陰道瘺等[9-10]。因盆底血管豐富，有時手術創面大，滲血多，尤其闊韌帶的血管多，出血后容易形成血腫。術中出血常影響手術的順利進行，必要時需中轉開腹，因此術中有效止血顯得尤為重要。臨床上腹腔鏡手術的止血方法主要依賴于能量器械，如激光、高頻電凝固(單極電凝、雙極電凝、PK刀、LigaSure)等，特殊止血材料如鈦夾、自動切割吻合器，也可在腔鏡下采用縫扎、內套圈結扎等方法止血，方法較多。目前高頻電凝固包括單極、雙極，是腹腔鏡手術中應用廣泛的止血器械，不僅容易產生大量煙霧導致手術視野模糊，術中需不斷排煙，延長了手術時間；而且煙霧中含有有毒氣體，危害手術醫務人員健康；此外，熱效應明顯，熱損傷大，如組織粘連嚴重，容易損傷周圍組織，術后并發癥多。對于復雜的盆腔腹腔鏡手術中常合并盆腔廣泛出血滲血，針對這一臨床問題，臨床醫生希望尋找一種腹腔鏡下安全、有效的止血方法。

子宮內膜異位癥、盆腔粘連、闊韌帶肌瘤、包裹性囊腫為婦科腹腔鏡手術治療的常見病。臨床上有子宮內膜異位病史的患者常存在不同程度的盆腔及臟器組織粘連，從而造成解剖位置改變，增加手術難度，尤其子宮內膜異位癥Ⅲ～Ⅳ期的患者，我們在腹腔鏡下分離、恢復生理解剖位置的過程中，由于病灶侵犯周圍器官且粘連致密，闊韌帶后葉及子宮直腸凹陷常發生廣泛滲血，不僅縫扎、電凝止血困難，且電凝止血常導致輸尿管、直腸熱損傷[11]；隨著患者手術次數、盆腔炎發病率的升高，盆腔粘連的發病率也在逐漸增加，復雜廣泛的盆腔粘連不僅累及盆腔臟器，甚至空腸、回腸均粘連固定于盆腔，分離過程中創面大、滲血多，止血也較困難[12]。

腹腔鏡下闊韌帶肌瘤剝除術中，由于子宮動脈緊鄰輸尿管，子宮峽部位置輸尿管緊貼闊韌帶內的子宮動脈，于其下方走行入膀胱，發生術中出血，如采用縫扎處理可能縫扎到輸尿管，反復使用能量器械電凝止血，輸尿管熱損傷的幾率大大增加[13]。部分較大肌瘤(直徑>10 cm)，術中創面大、滲血多，有效止血且不損傷周圍臟器是腹腔鏡手術的難點，常用的電凝止血使用受限。我院也曾有疑難復雜腹腔鏡手術患者因術中反復電凝止血導致腸管、輸尿管及膀胱損傷，部分患者二次手術修補，增加醫患矛盾。因此合適、安全的止血方法尤為重要。

我們的研究靈感與思路來源于產科產后出血用紗布宮腔填塞止血的方法，這一常用、實用的方法已列入處理產后出血的診療規范。經腹盆腔紗布卷壓迫止血處理效果較好，常用于產科大出血合并DIC患者子宮切除術后盆腔的廣泛出血[14]。

盆腔紗布壓迫止血是傳統開腹手術處理創面滲血的有效方法[15]，對于術中小創面滲血，壓迫止血后紗布多立即取出[16]。腹腔鏡婦科手術多采用5 mm、10 mm切口，限制了術者采用紗布壓迫止血的思維，而是依賴于能量器械，我們自制的紗布卷細長、薄，容易通過10 mm操作孔進入腹、盆腔，在創面層層緊壓，達到理想的止血效果，減少了術中出血量，縮短了手術時間，且無副作用發生及輸尿管、腸管、血管損傷。對于抽取紗布過程中患者的疼痛，還需進一步尋找可行的解決辦法。

綜上所述，我們認為針對腹腔鏡手術中盆腔廣泛滲血情況，紗布卷壓迫止血的方法可減少術中反復電凝止血，降低熱電損傷的發生，經濟實用、安全有效，制作材料獲取容易，操作方法簡便，是可供選擇的腹腔鏡手術止血方法。