腹腔鏡術(shù)中不同打結(jié)方案治療小兒腹股溝斜疝的對(duì)比研究

趙志強(qiáng)，牛珊珊，席 鏨，趙鵬舉，劉根生

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)，453100)

腹股溝斜疝是臨床常見(jiàn)的腹股溝疝類(lèi)型之一，占腹股溝疝總數(shù)的85%～92%，且好發(fā)于嬰幼兒[1]；小兒腹股溝斜疝除10%～15%可自愈外，其他均需及時(shí)治療，以延緩病情進(jìn)展，預(yù)防嵌頓或絞窄疝形成[2]。近年隨著腔鏡器械的發(fā)展、術(shù)者操作水平與人們對(duì)手術(shù)外觀(guān)要求的提高，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)已成為小兒腹股溝斜疝的首選手術(shù)方案[3]；目前腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)中打結(jié)方案包括完全腹腔鏡下腹腔內(nèi)打結(jié)與疝針輔助下腹腔外打結(jié)兩類(lèi)，但哪種方式更具優(yōu)勢(shì)仍缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[4]。本文旨在探討腹腔鏡體內(nèi)與體外打結(jié)方案對(duì)小兒腹股溝斜疝術(shù)中術(shù)后臨床指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2016年12月我院收治的160例腹股溝斜疝患兒，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組與B組，每組80例；A組中男47例，女33例，平均(3.59±0.87)歲，其中單側(cè)69例，雙側(cè)11例；B組患兒中男50例，女30例，平均(3.70±0.91)歲，其中單側(cè)72例，雙側(cè)8例。兩組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)相關(guān)癥狀體征及影像學(xué)檢查確診腹股溝斜疝；(2)患兒6個(gè)月～12歲；(3)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹股溝及腹腔手術(shù)史；(2)臍部先天畸形；(3)嵌頓疝；(4)滑疝；(5)凝血功能障礙；(6)心腦肝腎功能異常；(7)精神系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法 A組采用腹腔鏡體內(nèi)打結(jié)方案，首先于臍上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡，確認(rèn)對(duì)側(cè)無(wú)隱匿疝后經(jīng)臍穿刺5 mm Trocar，置入持針器；穿入腹腔后于內(nèi)環(huán)口外上方處刺入不可吸收絲線(xiàn)，未完全閉合的內(nèi)環(huán)口則行荷包縫合，完成體內(nèi)尾線(xiàn)打結(jié)，下拉睪丸；腹腔內(nèi)剪斷絲線(xiàn)后再次確認(rèn)內(nèi)環(huán)口線(xiàn)結(jié)牢固情況，最后用可吸收線(xiàn)逐層縫合臍部切口。B組采用腹腔鏡體外打結(jié)方案，臍上做5 mm弧形切口，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔鏡；顯示未閉內(nèi)環(huán)口，于腹股溝橫紋做2 mm小切口，用疝勾針帶入4號(hào)絲線(xiàn)，由外側(cè)經(jīng)過(guò)精索血管前方進(jìn)入腹腔，絲線(xiàn)留于腹腔內(nèi)，拉出疝針；再將穿刺針沿內(nèi)環(huán)口處內(nèi)側(cè)腹膜潛行，跨過(guò)輸精管，經(jīng)相同穿刺點(diǎn)置入腹腔，將腹腔內(nèi)絲線(xiàn)勾出，擠壓排出陰囊內(nèi)氣體，收緊絲線(xiàn)后完成體外打結(jié)并埋于皮下，其余操作同A組。兩組手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師完成。

圖1 內(nèi)環(huán)口縫合打結(jié) 圖2 穿刺針內(nèi)環(huán)口縫合打結(jié)

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及總住院時(shí)間；(2)記錄術(shù)后切口感染、線(xiàn)結(jié)反應(yīng)率；(3)隨訪(fǎng)12個(gè)月，記錄術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 B組手術(shù)時(shí)間短于A(yíng)組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的比較 兩組術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)后線(xiàn)結(jié)反應(yīng)發(fā)生率高于A(yíng)組(P<0.05)；兩組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)單側(cè)手術(shù)操作時(shí)間(min)雙側(cè)手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)總住院時(shí)間(d)A組8021.72±4.4826.64±5.311.67±0.353.89±0.81B組8015.14±2.2618.96±3.031.59±0.334.00±0.86t值3.713.170.780.65P值0.000.000.490.55

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)并發(fā)癥切口感染線(xiàn)結(jié)反應(yīng)術(shù)后復(fù)發(fā)率6個(gè)月12個(gè)月A組80001(1.25)2(2.50)B組801(1.25)6(7.50)2(2.50)3(3.75)χ2值-4.231.020.89P值0.510.040.430.48

3 討 論

小兒腹股溝斜疝是因鞘狀突未閉引起的先天性疾病，目前臨床外科治療多將疝囊高位結(jié)扎術(shù)作為首選術(shù)式[5]。而腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)相較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[6-7]：(1)無(wú)需破壞腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，可有效預(yù)防輸精管、陰囊損傷及隱睪；(2)術(shù)中可直視下確認(rèn)對(duì)側(cè)有無(wú)未閉鞘狀突，同時(shí)處理對(duì)側(cè)病變；(3)經(jīng)臍部單一手術(shù)切口，美觀(guān)性、隱蔽性更佳；(4)腔鏡直視下對(duì)疝囊縫扎更為準(zhǔn)確，在自然狀態(tài)下即可完成內(nèi)環(huán)口的良好縫合，保證術(shù)后張力均勻一致。大量臨床報(bào)道顯示[8]，相較開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與安全性方面相近，且具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、美觀(guān)性佳及可同期處理對(duì)側(cè)病變等優(yōu)勢(shì)。

盡管目前腹腔鏡手術(shù)是小兒腹股溝斜疝臨床治療公認(rèn)的推薦方案，但在術(shù)中打結(jié)方案選擇方面仍無(wú)明確定論。腹腔鏡下體外打結(jié)于20世紀(jì)末由英國(guó)學(xué)者首次開(kāi)展，即在腹腔鏡直視下以穿刺針縫合內(nèi)環(huán)口，腹腔外經(jīng)疝針輔助完成打結(jié)，并將線(xiàn)結(jié)留于皮下[9]。此類(lèi)打結(jié)方案操作較簡(jiǎn)便，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，但相關(guān)回顧性研究證實(shí)，其用于小兒腹股溝斜疝具有以下缺陷[10-11]：(1)理論上認(rèn)為經(jīng)同一通道進(jìn)入且線(xiàn)結(jié)于腹膜外可避免術(shù)后腹壁牽扯疼痛等不適的發(fā)生，但實(shí)際術(shù)后極難避免。(2)術(shù)后極易出現(xiàn)線(xiàn)結(jié)異物反應(yīng)，本研究中B組出現(xiàn)6例線(xiàn)結(jié)反應(yīng)，可見(jiàn)局部疼痛，甚至感染；國(guó)外學(xué)者報(bào)道亦證實(shí)[12]，腹腔外打結(jié)可能出現(xiàn)線(xiàn)結(jié)肉芽腫、線(xiàn)結(jié)異物感等；經(jīng)分析認(rèn)為這可能與采用多股非合成線(xiàn)導(dǎo)致線(xiàn)頭排斥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究中，兩組患兒術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組患兒術(shù)后線(xiàn)結(jié)反應(yīng)發(fā)生率高于A(yíng)組(P<0.05)，表明腹腔內(nèi)打結(jié)方案有助于降低小兒腹股溝斜疝的線(xiàn)結(jié)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；兩組在切口感染方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為這可能與納入樣本量較少有關(guān)。(3)腹腔外線(xiàn)結(jié)處瘢痕較明顯，影響切口美觀(guān)性，而術(shù)中行腹腔內(nèi)打結(jié)則無(wú)上述問(wèn)題。本研究中A組均無(wú)線(xiàn)結(jié)反應(yīng)發(fā)生，筆者認(rèn)為這可能因線(xiàn)結(jié)位于腹腔內(nèi)，局部刺激或異物感較輕微，部分復(fù)發(fā)患兒再次手術(shù)中可見(jiàn)線(xiàn)結(jié)與腹膜徹底融合。

相較兩孔法腹腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)筷子效應(yīng)顯著，操作器械與腹腔鏡相互干擾，需要術(shù)者與扶鏡手密切配合，磨合周期較長(zhǎng)。有報(bào)道稱(chēng)使用蛇形器械可形成小范圍的操作三角，減少筷子效應(yīng)，但器械成本較高，不易推廣。我們通過(guò)調(diào)整操作器械及鏡頭插入腹腔的深淺可減少筷子效應(yīng)，但學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng)。且單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口較大，對(duì)皮下筋膜的損害較大，容易導(dǎo)致不牢固的皮下筋膜縫合，有增加臍疝發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。

完全腹腔鏡下腹腔內(nèi)打結(jié)包括三孔、二孔及單孔法；其中三孔、二孔法因存在腹壁臍瘢痕，美觀(guān)性方面存在不足；且手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[13]。本研究結(jié)果顯示，B組手術(shù)時(shí)間顯著少于A(yíng)組(P<0.05)，與以往報(bào)道相符。筆者認(rèn)為腹腔鏡下熟練完成打結(jié)需從以下方面入手：(1)多進(jìn)行模擬訓(xùn)練，了解手術(shù)過(guò)程與操作要點(diǎn)；(2)帶針縫線(xiàn)刺入腹腔前應(yīng)盡量取直，以降低縫合難度；(3)肥胖患兒可以持針器于腹腔內(nèi)降低刺入點(diǎn)周?chē)贡诘肿。越档痛┐提槾倘敫骨坏碾y度[14-15]。本研究中兩組術(shù)中出血量、總住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種打結(jié)方法在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面較為接近。術(shù)后隨訪(fǎng)，兩組患兒6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示兩種打結(jié)方案具有相近的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；5例復(fù)發(fā)患兒再次手術(shù)均行完全腹腔鏡手術(shù)，證實(shí)線(xiàn)結(jié)松動(dòng)為復(fù)發(fā)的主要原因；筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在提高打結(jié)可靠性方面應(yīng)注意以下問(wèn)題[16]：(1)縫扎組織應(yīng)避免過(guò)多，保證針刺入后可經(jīng)腹膜直視見(jiàn)針；(2)第一結(jié)應(yīng)將陰囊內(nèi)液體、氣體擠入腹腔后再收緊；(3)第一結(jié)確認(rèn)可靠收緊后再打第二結(jié)[12-13]。

綜上所述，兩種經(jīng)臍單孔腹腔鏡打結(jié)方案治療小兒腹股溝斜疝的醫(yī)源性創(chuàng)傷程度、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較為接近；其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡體外打結(jié)可有效縮短操作時(shí)間，但術(shù)后線(xiàn)結(jié)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。但鑒于納入樣本量少、隨訪(fǎng)時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。