Keyhole法保留子宮圓韌帶在育齡女性患者中的應用體會

何 領，張士虎，張 翼，施裕新

(南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京，210029)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年1月至2017年10月江蘇

省中醫院普通外科為15例育齡女性腹股溝疝患者行TAPP的臨床資料。患者21～39歲，平均(29.2±5.58)歲；病程1周～30年。術前均經體格檢查及影像學檢查，腹股溝疝診斷明確，均行腹腔鏡TAPP。其中單側疝12例，雙側疝3例；復合疝1例，合并糖尿病1例。明確有生育需求6例，可能有生育要求2例。

1.2 手術方法 15例患者完善術前相關檢查，均排除手術禁忌，術前不常規使用抗生素，合并糖尿病有感染高危因素的1例患者，術前0.5 h預防性使用一代頭孢菌素一次。采用全麻，保留導尿，患者取平臥位，頭低腳高，稍向健側傾斜。患者均行Keyhole法保留子宮圓韌帶，臍緣做1 cm橫切口，穿刺Trocar作為觀察孔，分別于兩側腹直肌外側緣臍下平面處穿刺5 mm Trocar作為操作孔。距內環口上方約2 cm處自髂前上棘稍內側向臍內側襞切開腹膜，分別向上、下游離腹膜，分離Retzius間隙與Bogros間隙，顯露恥骨聯合、Cooper韌帶、恥骨支、髂恥束、腹壁下動脈、腹股溝韌帶等結構。斜疝疝囊與子宮圓韌帶的處理：如疝囊較小，與子宮圓韌帶粘連疏松，則剝離疝囊至內環口下1～2 cm；如疝囊與子宮圓韌帶粘連致密，則于內環口處離斷疝囊，稍剝離近端疝囊至內環口下1～2 cm，疝囊破口在縫合關閉腹膜切口時一并縫合。直疝疝囊回納后，假疝囊需處理，方法是將松弛的腹橫筋膜反向牽拉后與恥骨梳韌帶固定。直疝、股疝疝囊回納后，于內環口處將腹膜與子宮圓韌帶稍分離1～2 cm。將子宮圓韌帶與腹膜一同向下分離，直至距內環口6 cm。植入3D Max補片或通用3D補片，于補片下緣偏外側向擬置于內環口的位置剪開，將子宮圓韌帶套入后，縫合剪開的補片，將補片展平完整覆蓋恥骨肌孔后，縫合關閉腹膜。見圖1。不放置術區引流管。

圖1 補片剪開處已縫合

1.3 術后處理 術后麻醉完全清醒后患者即可下床，并進食半流質，第二天恢復正常飲食，拔除導尿管，疼痛緩解后出院。出院時囑術后3個月內避免負重，并定期門診復查或以電話隨訪的方式進行隨訪。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示。

2 結 果

15例患者共18側均于TAPP術中采用Keyhole法順利保留子宮圓韌帶，無中轉開放病例。雙側者計數為兩側，用(手術時間+切皮、建立氣腹及穿刺Trocar時間+探查時間)除以2作為每一側的手術時間。單側手術時間40～80 min，平均(56.67±10.98) min，術后恢復良好，術后住院1～5 d，平均(2.4±1.3) d。術后隨訪3～32個月，3個月內隨訪率100%，無切口感染、腹股溝區血清腫及大陰唇水腫發生，術后局部疼痛1～4 d消失，局部不適感3例，均于1個月內消失，無復發病例。3個月后2例失訪，余者均無復發、慢性疼痛。已婚的12例患者術后無性生活不適感。接受全程隨訪的13例患者中，6例3個月后未避孕，其中3例成功懷孕或分娩；3例未婚，4例采取了避孕措施。

3 討 論

子宮圓韌帶起自子宮外側緣、輸卵管子宮口的前下方，在子宮闊韌帶前層的覆蓋下，走向前外側，經過內環口，穿過腹股溝管，止于陰阜及大陰唇前端，是維持子宮前傾位的主要結構。子宮圓韌帶在子宮角處屬于腹膜內位器官，在其進入盆側壁向內環口走行時，逐步移行為腹膜間位器官及腹膜外位器官，且絕大部分屬于腹膜間位器官，此處子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，難以分離腹壁化。因此，以往女性腹股溝疝患者行腹膜前疝修補時，不論開放手術抑或腹腔鏡手術，多選擇離斷子宮圓韌帶。但隨著人們對子宮圓韌帶作用的進一步認識，認為子宮圓韌帶的離斷存在以下弊端：(1)會使子宮由正常的前傾位變成后傾位，導致子宮體與陰道縱軸方向接近一條直線，當腹內壓增加時會壓迫子宮進入陰道，形成子宮脫垂[6]。影響性生活及生育。(2)后傾位子宮更容易導致經血逆流，這是子宮內膜異位癥發生的原因之一[7]。子宮內膜異位癥可引起盆腔炎，甚至盆腔器官的廣泛粘連[8]。盆腔炎及子宮內膜異位癥是導致女性不孕不育的主要盆腔病因[9]。(3)過度后傾后屈的子宮會壓迫輸卵管導致輸卵管通暢受影響，而且使子宮頸上抬，導致精子進入宮腔困難，加重不孕不育的可能[10]。(4)由于子宮圓韌帶含有管性結構(淋巴管)[11]，離斷子宮圓韌帶后大陰唇水腫發生率高于保留子宮圓韌帶[12]。因此，女性患者于腹股溝疝修補術中保留子宮圓韌帶意義重大，尤其有生育要求的育齡婦女，更應保護子宮圓韌帶的完整性及其正常的生理功能。因此，自2015年以來，我們為育齡女性患者行TAPP時均保留子宮圓韌帶，以維持正常的生理功能，術后隨訪，均無腹股溝區血清腫、大陰唇水腫及性生活不適感，術后3個月后6例患者未避孕，其中3例成功受孕；2例失訪，余者未婚或采取避孕措施。考慮受孕與多種因素有關，因此，從目前患者受孕比例而言，此術式對術后受孕無明顯影響。

由于多數子宮圓韌帶與腹膜、疝囊粘連致密，完全剝離困難，因此，腹腔鏡腹股溝疝修補術中如何保留子宮圓韌帶被大家所關注，2013年由李健文等[5]制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》中建議對女性患者可“將補片剪一開口，繞過子宮圓韌帶后再縫合開口”的方法(即Keyhole法)保留子宮圓韌帶。但具體如何開口，指南中并未進一步說明。《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》中再次將此法作為保留子宮圓韌帶的兩種方法之一推薦[13]。本組病例均采用Keyhole法保留子宮圓韌帶，考慮腹股溝區“三大”薄弱區域，處于內環口及其內側區域，我們在補片開口時，選擇在補片下緣偏外側向擬置于內環口的位置剪開，避免剪開處過于靠近薄弱區，盡可能降低補片剪開處的壓力，降低術后疝復發率。且下方開口，縫合更加方便。本組均成功完成手術，術后恢復良好。隨訪期間無疝復發、慢性疼痛等并發癥發生。

然而，有學者認為此法破壞了補片的完整性，可能導致復發率增高。因此，有學者提出了子宮圓韌帶兩側縱行劈開腹膜法保留子宮圓韌帶[14-15]，即在內環口水平緊貼子宮圓韌帶兩側，縱行劈開腹膜，將兩者分離至內環口下方6～8 cm，行子宮圓韌帶腹壁化，將補片覆蓋于腹膜與子宮圓韌帶之間。《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》中此法也作為保留子宮圓韌帶的兩種推薦方法之一[13]，但考慮子宮圓韌帶在進入盆壁向內環口走行過程中絕大部分屬于腹膜間位器官，而此術式將子宮圓韌帶變為腹膜外位器官，我們認為改變了子宮圓韌帶的正常解剖，盡管目前報道近期效果滿意，但遠期對其正常生理功能及生育功能有無影響尚需大樣本、長期隨訪結果判斷。因此，筆者認為，Keyhole法保留子宮圓韌帶，不強行將子宮圓韌帶與腹膜分離，更符合人體的正常解剖結構，最大限度地保護了其生理功能，而且從我們目前隨訪結果看，未發現復發。

近年，劉昶等提出子宮圓韌帶切斷重建術[16]，盡量保留了補片的完整性，即離斷子宮圓韌帶，在補片上剪一小孔，將子宮圓韌帶經孔中引出，縫合子宮圓韌帶兩斷端，重建子宮圓韌帶，再將補片充分覆蓋整個恥骨肌孔。王慶濤等[17]提出子宮圓韌帶部分切斷法，即將疝囊附著側子宮圓韌帶部分劈開使子宮圓韌帶保留1/2～2/3的完整性，并向下剝離至內環口下方6～8 cm處。馬東揚等[18]提出子宮圓韌帶切斷固定術，與子宮圓韌帶切斷重建術的區別在于將子宮圓韌帶與腹膜、疝囊分離至內環口下2～3 cm處，超高位結扎疝囊及子宮圓韌帶后離斷子宮圓韌帶，并將其固定于內環口旁腹股溝韌帶上。這些方法對子宮圓韌帶均有不同程度的破壞，其張力在術后一段時間內相對薄弱，因此，會對子宮圓韌帶的生理功能造成一定影響。

由于我們初期開展保留子宮圓韌帶的TAPP，且補片剪開處采用縫合的方法，術后以患者疼痛緩解及無明顯不適感為出院標準，因此，手術時間、術后住院時間明顯高于相關報道[19]。但我們相信隨著技術的不斷成熟，手術時間、術后住院時間會進一步縮短。

綜上所述，TAPP術中采用Keyhole法保留子宮圓韌帶，盡管手術時間會延長，但保持了子宮圓韌帶的正常解剖結構，避免了子宮圓韌帶損傷帶來的張力下降，最大限度地保護了子宮圓韌帶的生理功能。選擇在補片下緣偏外側向補片擬置于內環口的位置剪開，避免靠近腹股溝薄弱區，以降低補片剪開處的應力，從而降低術后疝復發率；并利于補片剪開處的縫合，操作方便。因此，Keyhole法保留子宮圓韌帶在女性腹股溝疝患者，尤其育齡女性患者中值得推廣。但由于其開展時間尚短，長期效果尚需大樣本、長期隨訪結果證實。