Glove法常規器械行單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

鄒海波，羅蘭云，王 冠，駱 樂，姚豫桐，向光明，薛 華，黃孝倫

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都，610072)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是肝膽外科最常見、數量最多的手術，也是膽囊切除術的“金標準”。盡管腹腔鏡手術相較開腹手術創傷已大大減少，但追求更少的切口完成腹腔鏡手術的探索與努力一直在進行，Pelosi等[1]于1992年首次施行了單孔腹腔鏡闌尾切除術，Navarra等[2]于1997年首次完成了經臍兩孔法LC。經過不斷的努力與改進，最終使用彎曲器械的單孔LC技術趨于成熟，并大規模進入臨床應用[3-4]。但這種傳統單孔LC需要專門的單孔Trocar及彎曲的操作器械完成，如果沒有相應的器械則難以開展，限制了其發展推廣。2015年1月至2017年9月我們在現有常規腹腔鏡器械條件下，通過自制單孔腹腔鏡切口裝置，采用Glove法常規器械施行67例單孔LC，療效良好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組67例患者中男26例，女41例；17～68歲，平均(46.3±15.6)歲。膽囊息肉21例，慢性結石性膽囊炎46例。術前常規行肝膽系統彩超檢查及血液生化、凝血功能、輸血全套、心電圖、X光胸片檢查。本研究通過我院倫理委員會審批，批號為2015034。患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。納入標準：有膽囊切除指征、能耐受腹腔鏡手術。排除標準：(1)膽囊炎急性發作超過72 h；(2)身高超過175 cm；(3)體重指數BMI超過30 kg/m2；(4)有腹部手術史；(5)萎縮膽囊及膽道解剖變異。

1.2 自制Glove法單孔裝置 材料(圖1)：(1)切口保護套1個(內環4 cm，外環5 cm)；(2)6.5號乳膠手套1只；(3)常規腹腔鏡器械(穿刺器及金屬Trocar套裝、電凝鉤、分離鉗、剪刀、施夾器等)。制作方法(圖2)：將乳膠手套套入切口保護套外環，用絲線環繞2～3圈并打結，防止漏氣，于近掌指關節處剪去手套小指、中指、拇指，分別置入5 mm、10 mm、10 mm金屬Trocar，并用絲線纏繞結扎，防止漏氣。

1.3 手術方法 氣管插管全麻，患者取仰臥位，頭高腳低30度，右傾15度。采用臍下單孔法施術。臍下做1 cm弧形切口，常規穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg。先用10 mm Trocar建立通道，進鏡觀察膽囊炎癥、粘連及膽囊三角解剖關系等情況，評估手術可行性。如膽囊壁厚正常、無急性炎癥與嚴重粘連、三角關系清楚，則行Glove法單孔LC。將皮膚切口延長至2.5 cm，用皮膚拉鉤牽拉后縱行切開白線，置入自制Glove法單孔戳孔裝置，并充氣再次建立氣腹。手套中指10 mm Trocar作為觀察孔，置入30度腹腔鏡，術者左側為10 mm Trocar，用以置入電凝鉤及施夾器。右側為5 mm Trocar，主要置入分離鉗，以提拉牽引膽囊。采用器械交叉法操作，順逆結合法切除膽囊。器械于腹部切口處作為支點交叉，形成一定夾角并提供操作空間。術者左手向右提拉牽引膽囊，辨認膽總管走行后，暴露膽囊三角；右手使用電凝鉤切開膽囊三角前方腹膜，向右前方提拉膽囊后切開膽囊三角后方腹膜。切開前后腹膜，用分離鉗分離膽囊管、膽囊動脈，辨認膽囊管、膽總管關系后，距膽總管0.5 cm處用可吸收夾雙重結扎膽囊管，近膽囊頸處夾閉遠端防止結石及膽汁流出(圖3)。剪斷膽囊管后夾閉膽囊動脈。向右前方牽拉膽囊，使膽囊床保持適當張力，用電凝鉤將膽囊自膽囊床剝離(圖4)。膽囊床止血后，術區放置紗布條，取出標本，無氣腹壓力的情況下觀察3 min后取出紗布條，檢查無血染及膽汁染色，縫合臍下切口結束手術(圖5)。

1.4 術后處理 術后6 h開始逐漸進食低脂流質飲食，并下床活動。手術當天適當補充水電解質。無并發癥、進食無不適后出院。

1.5 觀察指標 (1)手術及術后情況：手術方式、手術時間、術中出血量、術后并發癥情況、術后住院時間。(2)隨訪情況：采用門診、電話方式進行隨訪，隨訪時間為術后1個月，了解術后有無膽漏、腹腔感染、切口感染、切口疝等遲發并發癥發生。

2 結 果

64例成功完成手術；2例因術中暴露欠佳，于右鎖骨中線肋緣下穿刺5 mm Trocar兩孔法完成手術；1例為雙支膽囊動脈，后支暴露不佳，未有效夾閉，導致術中出血，在兩孔法基礎上于劍突下穿刺10 mm Trocar，三孔法成功止血并完成手術；無一例中轉開腹。手術時間30～110 min，平均(56±27) min；其中前30例手術時間43～110 min，平均(69±21) min；后37例手術時間30～82 min，平均(49±19) min。術中出血量2～100 ml，平均(15±4) ml。無輸血、二次手術病例及膽漏、膽道損傷、出血等腹腔內并發癥發生，術后1例出現臍下切口脂肪液化，經換藥后痊愈。住院1～4 d，平均(2.8±1.5) d。術后均經門診或電話隨訪1個月，無遲發手術并發癥發生。

圖1 glove法單孔腹腔鏡所需器械 圖2 glove法單孔腹腔鏡Trocar的制作

圖3 夾閉膽囊管 圖4 由膽囊后下方向前上方剝離膽囊

圖5 術后切口情況

3 討 論

膽囊切除術歷經開腹膽囊切除術、小切口膽囊切除術、LC，其微創化進程頗為經典。目前LC最普遍采用的為三孔法、四孔法。然而，對于具有更高美容要求的患者，三孔、四孔仍難以接受。單孔LC以更少、更隱蔽的切口受到歡迎，并逐漸推廣。傳統單孔LC由于需要專門的單孔Trocar及彎曲器械，且Trocar套裝為一次性使用，花費昂貴，使其推廣受到一定制約[5-6]。

目前研究顯示，使用常規器械亦可完成單孔LC，但術者必須小心面對技術上的困難[7-9]。困難主要在于腹腔鏡與器械均經一個孔入腹，失去了傳統腹腔鏡手術操作的三角形原則。分離、牽拉、切開等操作時，可利用的空間狹小，如果沒有默契的配合，主刀與扶鏡手會互相阻礙對方的操作。此外，由于單切口提供的通道較為狹窄，應垂直進入腹腔后再調整傾斜角度，以免增加進入腹腔的難度。使用5 mm的小兒腹腔鏡，切口通道空間會更為寬裕，且切口可更小。

我們體會，與傳統LC相比，采用Glove法常規器械行單孔LC的優勢在于：(1)切口更少、更隱蔽，僅需于臍下做一個切口，美容效果明顯。(2)由于臍部切口較常規LC切口稍大，更易于取出膽囊及較大結石，節約了標本取出時間。(3)腹部切口減少為一個，術后疼痛減輕[10]。(4)較常規單孔LC，由于無需專用Trocar，費用更為低廉。(5)由于使用常規器械，無需購置專門器械，更容易推廣，基層醫院也可施行。我們認為Glove法常規器械單孔LC的適應證為：(1)非急性炎癥期膽囊，無嚴重粘連；(2)膽囊三角解剖結構清晰；(3)患者身高在175 cm以下(受限于常規器械長度，患者身高會影響操作)；(4)患者體重指數<30 kg/m2(過于肥胖時臍下腹壁厚，影響操作及切口愈合)；(5)無嚴重臟器功能障礙，可耐受氣腹；(6)術者需具備豐富的LC手術經驗。

在單孔腹腔鏡手術中，手術時間備受關注。多數報道顯示單孔腹腔鏡手術時間較傳統多孔腹腔鏡手術長[11-12]，其原因主要在于操作難度的增加、制作Trocar、不同于傳統的操作方式。隨著例數的增加、經驗的累積、術者操作熟練程度的增加，手術時間可明顯縮短。本研究中，后37例手術時間短于前30例。文獻報道[10,12]，單孔LC的并發癥發生率為0～5%，本研究中僅1例發生切口并發癥，無其他手術并發癥發生；原因可能是選擇的病例相對簡單。

目前采用常規器械行單孔LC也有其固有的缺陷。需要比較嚴格的病例篩選，并非所有患者都適合。治療疾病的同時盡可能減少創傷是外科醫師一直追求的目標。LC從四孔到三孔、單孔，相對簡單的膽囊切除，單孔法確實是安全、可行的，且無需做劍突下、肋緣下切口，具有一定的美容效果。但使用常規器械行單孔LC也有其禁忌證。對于復雜的膽囊切除，如急性炎癥期、膽囊三角解剖不清的患者，為保證安全，我們建議采用傳統三孔法或四孔法LC，患者安全及治療效果遠遠大于對美容的需求。當然，隨著術者技術水平的提高及經驗的積累，手術禁忌證也會相應減少。由于單孔LC的操作器械、腹腔鏡均由同一通道入腹，因此其視野為平行視野，由于腹腔鏡活動范圍受到一定限制，有時為了獲得更好的視野，需要與操作器械聯動，因此扶鏡者與術者必須配合默契。兩個操作器械需要在腹內交叉，會給操作帶來不便，也需要經過一定的訓練來適應。由于器械的操作角度、范圍受到一定限制，術中操作需更仔細、小心，避免出現由于操作導致的出血及膽道損傷；尤其處理膽囊管、膽囊動脈時，操作角度只能從足側向頭側以很小的角度進行分離，常規分離鉗難以將其上方間隙分離，多需要直角鉗分離；施夾時需注意深度，既要夾子出頭完全夾閉膽囊管或膽囊動脈管腔，又要注意避免夾住上方過多組織從而導致夾閉欠可靠、誤損傷。如果術中發現膽囊三角暴露欠佳，或出現較難處理的出血等情況，應視情況果斷中轉手術。

微創外科與外科微創化是21世紀外科的主旋律[13]。Glove法常規器械行單孔LC安全、有效，雖然手術時間稍長，但美容效果突出，且無需購置專門器械，不增加費用，衛生經濟學效果突出，易于推廣，符合條件的病例可作為首選術式。