腹腔鏡與開腹肝癌切除術治療原發性肝癌的近期療效對比研究

沈 忱，王峻峰，趙 華

(1.中國人民解放軍第一零零醫院，江蘇 蘇州，215000；2.蘇州大學附屬第一醫院)

專家共識及歷年指南提示，原發性肝癌的綜合治療以肝癌切除術為主。自上世紀90年代Reich等[1]成功施行首例腹腔鏡肝切除術，腹腔鏡微創外科治療理念引起了各級醫院肝膽外科醫生的普遍關注[2-5]。近年多宗臨床前瞻性及回顧性研究均顯示腹腔鏡手術治療良性肝臟腫瘤具有滿意的臨床療效[6-9]，部分學者已有成功治療肝臟良性、惡性腫瘤乃至肝移植方面的經驗[10-15]。諸多學者圍繞腫瘤根治與長期生存開展了一系列的基礎與臨床研究，部分已得出肯定結論[16-18]，但尚無統一標準。現回顧分析蘇州大學附屬第一醫院為178例原發性肝癌患者分別行腹腔鏡及開腹肝癌切除術的臨床資料，探討腹腔鏡技術的優劣及臨床應用意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年4月至2016年4月蘇州大學附屬第一醫院收治的178例原發性肝癌患者，術前腹部彩超、上腹部增強CT、MRI、胸片檢查明確病變部位，確定未侵犯鄰近膈肌，無肝門淋巴結轉移及其他部位轉移征象，同時行甲胎蛋白(alpha-fetal protein，AFP)動態檢查，術前可診斷為原發性肝癌，且符合指南中的可根治病例。178例原發性肝癌中44例伴有慢性乙型病毒性肝炎及不同程度的乙型肝炎后肝硬化。具體術式包括左肝外葉切除術31例，左半肝切除23例，超左半肝切除4例，右半肝切除17例，右肝后葉切除11例，Ⅵ段切除36例，超右半肝切除2例，中肝切除8例，局部不規則切除46例。術前肝功能達Child-Pugh A或B級，身體功能狀況Karnofsky評分60分以上。排除標準：(1)心肺腎等重要臟器功能不全、其他手術禁忌；(2)重度門脈高壓癥(有胃底或食管靜脈曲張破裂出血史、嚴重脾功能亢進或難治性腹水)；(3)病理學檢查證實為非肝細胞性肝癌、轉移性肝癌或良性腫瘤；(4)術中發現腫瘤侵犯肝門甚至腹膜廣泛轉移，或術中超聲提示有肝靜脈、門靜脈或膽管癌栓；(5)腹腔鏡中轉開腹。將患者按手術方式進行分組，腹腔鏡組96例，開腹組82例。兩組患者術前一般資料具有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別(n)男女術式(n)規則性肝切除不規則性肝切除第一肝門阻斷(n)腫瘤大小(cm)腫瘤數量 (n) 腫瘤部位(n) Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ Ⅰ、Ⅳb、Ⅶ、Ⅷ 肝功能Child分級(n)A級B級腹腔鏡組50.8±9.144524254524.6±3.4 2.0±1.08797818開腹組53.2±8.746364834384.3±3.83.0±2.056266913t/χ2值1.3720.5651.2130.1310.3470.1020.1670.239P值0.1720.4470.0870.8261.2900.3290.9202.790

1.2 手術方法 兩組手術均由相對固定的醫生組完成。手術過程均遵循腫瘤根治原則，強調腫瘤及周圍組織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的切緣。腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙下肢分開，術前準備同常規開腹肝癌切除術。術者立于患者兩腿間，助手立于患者兩側。臍下為觀察孔，穿刺10 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在10～14 mmHg。置入腹腔鏡探查，并根據腫瘤位置，引導主、輔操作孔圍繞病變肝葉呈扇形分布。術前根據腫瘤大小、位置估計術中出血情況，決定是否阻斷第一肝門(圖1、圖2)。如判斷需要阻斷第一肝門，可分離出第一肝門后放置肝門阻斷帶，并于另外的5 mm切口引出備用，需要阻斷肝門時收緊阻斷帶以控制入肝血流，阻斷時間同常規開腹手術。手術方式的選擇遵循徹底性、安全性兩大基本原則[19]。多發腫瘤(結節<3枚)局限于肝臟的一段或一葉內，可選擇規則性肝切除：(1)游離肝臟：根據腫瘤所在肝段或肝葉，用超聲刀充分游離相應的肝周韌帶。(2)結合術中實際情況決定是否阻斷第一肝門，可按術中所見提前放置第一肝門阻斷帶。(3)離斷肝實質：用超聲刀緩慢離斷肝臟表面組織；用超聲刀及LigaSure離斷肝臟深層組織；距主供血管最近的位置切開肝表面組織，找到肝段主供血管夾閉后切斷。對于較大血管，用鈦夾或生物夾夾閉后離斷。(4)標本處理：將切除的肝臟腫瘤置入標本袋內，適當延長手術切口并取出。不規則性肝切除術主要應用于肝臟邊緣腫瘤的切除，用超聲刀或LigaSure距病灶邊緣大于1 cm處離斷肝組織，無需解剖肝門的脈管結構。斷面小血管及膽管可用超聲刀或LigaSure直接離斷；直徑大于3 mm的管道，可用LigaSure直接離斷或鈦夾夾閉后切斷。反復沖洗肝斷面，檢查確保無滲血、膽漏，必要時放置可吸收止血海綿、噴灑生物凝膠預防術后遲發性出血。徹底清洗腹腔并放置引流管。開腹組按傳統手術方法施術[20]。

圖1 第一肝門 圖2 明確肝膽管、肝動脈、門靜脈一級分支

1.3 評價指標 (1)手術相關指標：手術時間、切口長度、術中出血量；(2)根治指標：腫瘤距切緣距離；術后2個月AFP；術后2個月腹部超聲、CT、MRI檢查陰性結果(無復發轉移的影像學表現)；(3)術后恢復指標：首次下床活動時間、進流質飲食時間、住院時間；肝功能的恢復(TBIL、ALT、AST、ALB、PT)；并發癥：術后出血、膽漏、切口感染、肺部感染、非手術并發癥(心肺方面、下肢深靜脈血栓形成)等發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期手術相關指標 兩組均完成肝癌切除術，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組手術時間長于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；切口長度、首次下床活動時間、首次進食時間、術后住院時間均優于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 根治指標 兩組切緣距腫瘤距離、術后2個月AFP檢測及超聲、CT、MRI等影像學檢查陰性結果差異無統計學意義(P>0.05)。術后2個月復查影像學檢查提示腹腔鏡組3例出現肝內轉移、1例出現右下肺獨立轉移病灶；開腹組3例發生肝內轉移。見表3。

2.3 術后肝功能恢復指標 術前及術后第1天，兩組TBIL數值差異無統計學意義(P>0.05)；第5天差異有統計學意義(P<0.05)。術前，兩組患者ALT、AST差異無統計學意義(P>0.05)，術后第1天、第5天差異有統計學意義(P<0.05)。術前、術后第1天、術后第5天兩組患者PT差異均無統計學意義(P>0.05)。術前兩組患者ALB差異無統計學意義(P>0.05)，術后第1天、第5天差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 圍手術期并發癥 兩組無圍手術期死亡病例。腹腔鏡組15例(15.6%)術后發生并發癥，包括肺部感染、反應性胸腔積液5例，2例肝硬化較重者術后出現腹水、胸水，3例出現腹腔感染、膈下膿腫，標本取出切口感染2例，尿路感染2例，膽漏1例；均經抗感染、營養支持、通暢引流等保守治療后治愈。開腹組12例(14.6%)術后發生并發癥，包括切口脂肪液化、切口感染7例，5例出現反應性胸腹腔積液、肺部感染、腹腔感染，均經保守治療后治愈。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5 隨訪結果 腹腔鏡組96例中72例(75.0%)獲得隨訪2個月～3年。25例出現肝臟復發(非原位)及肝內外轉移，12例于術后4～27個月死亡，60例無瘤生存或后續經導管動脈化療栓塞、射頻消融及再次手術等治療后生存至今；術后1年總體生存率、無瘤生存率分別為91.7%與80.6%，3年總體生存率及無瘤生存率分別為83.3%與48.6%。開腹組82例中69例(84.1%)獲得隨訪2個月～3年。21例出現肝臟復發(非原位)及肝內外轉移，14例于術后4～31個月死亡，55例無瘤生存或經后續經導管動脈化療栓塞、射頻消融及再次手術等治療后生存至今；術后1年總體生存率、無瘤生存率分別為94.2%與78.3%，3年總體生存率、無瘤生存率分別為79.7%與49.3%。見圖1。

3 討 論

隨著腹腔鏡在各學科的開展，腹腔鏡手術切口小、術后疼痛輕、術后下床活動早、住院時間短的優點已得到公認。對于腹腔鏡下肝癌的治療，只有保證可取得與開腹手術相同的根治效果時，這一微創優勢才成立。本研究表明，腹腔鏡組腫瘤根治指標與開腹組差異無統計學意義，表明腹腔鏡手術可達到開腹手術的近期根治效果。腹腔鏡組切口長度、術后首次下床活動時間、首次進食時間、術后住院時間、術后肝功能恢復指標均優于開腹組，表明腹腔鏡手術治療原發性肝癌具有微創優勢及臨床應用價值。這也與近年國內外研究相近[21-25]。

組別手術時間(min)術中出血量(ml)切口長度(cm)首次下床活動時間(d)首次進流質飲食時間(d) 術后住院時間(d)腹腔鏡組234.7±69.8247.4±120.86.2±1.11.4±0.64.3±0.812.3±3.2開腹組151.4±46.6276.6±138.724.7±3.42.9±1.16.7±0.915.1±4.2t/χ2值2.383-1.199-37.608-8.470-3.367-6.837P值0.0320.2040.0010.0000.0030.000

組別切緣距腫瘤的距離(cm)術后AFP降低[n(%)]術后2個月復發、轉移[n(%)]術后并發癥[n(%)]腹腔鏡組2.3±0.847(13.3±7.6)4(4.2)15(15.6)開腹組2.0±0.735(15.2±6.3)3(3.7)12(14.6)t/χ2值1.0300.3121.2281.352P值0.3870.1520.2450.621

組別TBIL(mol/L)術前術后第1天術后第5天ALT(U/L)術前術后第1天術后第5天AST(U/L)術前術后第1天術后第5天腹腔鏡組11.2±2.721.7±6.512.3±4.744.3±17.2232.8±110.978.7±27.6 42.7±20.9206.2±73.447.6±13.8開腹組12.9±3.219.9±7.918.1±6.842.3±15.4578.2±386.4224.4±203.638.3±13.5512.6±323.778.9±37.7t值-2.2700.344-3.4320.530-3.657-2.3070.514-4.619-2.722P值1.4660.8080.0310.7120.0290.0120.7360.0320.027

續表4

組別 PT(s)術前術后第1天術后第5天ALB(g/L)術前術后第1天術后第5天腹腔鏡組12.9±1.413.9±1.512.4±1.141.2±10.635.2±4.037.2±2.6開腹組13.1±1.214.2±1.713.2±1.640.8±9.430.2±5.831.8±4.2t值-0.842-1.746-0.9310.1312.7024.202P值0.6741.6020.8730.7620.0210.014

圖1 兩組患者無瘤生存率的比較

腹腔鏡組在手術時間方面居于劣勢。這不僅與術中情況有關，還與醫療組相關理論、實踐積累的周期密不可分。由于腹腔鏡手術是在視頻中觀察內臟器官，手術操作通過腔鏡器械完成，并且腹腔內的操作與移動是相反的，造成初學者手術視野立體感的缺失及觸覺喪失，因此開展初期，手術時間、術中并發癥及中轉開腹率較高。這與Scatizzi等、Allieta等在腹腔鏡胃癌切除術中所描述的學習曲線相符合[26-27]。觸覺的喪失，使外科醫生缺少診治的重要“武器”，增加了術中與術前診斷不相符的幾率[28-30]。然而腹腔鏡下手術能多方位、多角度檢查確認肝臟及腹腔情況，且不牽動周圍器官，甚至可觀察到隱蔽性較大的神經、血管。腹腔鏡的視野放大作用可清楚辨認2 mm以上的脈管，并予以恰當處理，結合LigaSure能安全、永久地閉合直徑達7 mm的血管，提高了手術的準確性、精確性，減少了術后出血、膽漏等并發癥的發生。相信在大量積累相關理論及實踐后，手術時間會縮短[31-32]。

本研究中，采用TBIL、ALT、AST、PT、ALB作為觀察術后肝功能恢復的指標。合并肝硬化或慢性肝炎是我國肝癌患者的特征，肝切除術后患者的近期獲益首先要考慮手術對患者肝功能的影響。術后第5天兩組患者間血清TBIL、ALT、AST、ALB的變化差異均有統計學意義，表明腹腔鏡組在術后肝功能恢復方面優于開腹組，提示腹腔鏡肝切除術對肝功能的影響較小，利于減少術后肝衰竭的發生，增加了手術的安全性。

綜上所述，本研究肯定了腹腔鏡肝癌切除術的根治效果及臨床應用價值，不僅能達到與開腹手術相當的根治標準(切緣距離、2個月后AFP恢復水平及影像學復查陰性結果)，同時具有切口小、手術安全可靠、術后康復快等優點，近期效果良好。雖然缺少多國多中心的前瞻性對照研究及臨床觀察證明其遠期療效，但通過消除劣勢，擴大優勢(遵循學習曲線)，腹腔鏡肝癌切除術會展現更多的應用價值。