腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床體會(huì)(附11例報(bào)告)

陳 瑩，林萬(wàn)里，王茂生，陳 穎，吳波猛，何海權(quán)，張 海

(高州市人民醫(yī)院，廣東 高州，525200)

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管神經(jīng)肌肉功能失調(diào)引起的良性病變，以食管下括約肌(low esophageal sphincter，LES)松弛障礙、食管體部缺乏蠕動(dòng)性收縮為特點(diǎn)的食管動(dòng)力障礙性疾病[1]。發(fā)病率較低，多發(fā)于青壯年，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國(guó)外賁門失弛緩癥發(fā)病率為1/10萬(wàn)～3/10萬(wàn)。賁門失弛緩癥病程長(zhǎng)，有缺陷的LES松弛導(dǎo)致進(jìn)食固體、液體吞咽障礙，反胃、胸痛、體重減輕等。賁門失弛緩癥病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療方法繁多，其中手術(shù)治療效果最為明顯。治療賁門失弛緩癥的手術(shù)方法主要有內(nèi)鏡下肉毒素注射、內(nèi)鏡下擴(kuò)張、經(jīng)口內(nèi)鏡肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)及腹腔鏡Heller肌切開(kāi)術(shù)(laparoscopic Heller myotomy，LHM)等。隨著腹腔鏡手術(shù)治療胃食管結(jié)合部良性疾病的日趨成熟，目前LHM治療賁門失弛緩癥成為最主要的方法，而且其手術(shù)適應(yīng)證比較寬松，只要確診為賁門失弛緩癥并影響生活質(zhì)量或經(jīng)藥物治療、食管擴(kuò)張術(shù)等保守治療效果不佳者均可接受LHM。LHM聯(lián)合胃底折疊術(shù)通過(guò)切開(kāi)賁門狹窄處食管肌肉，在達(dá)到解除梗阻的同時(shí)，可有效解決食管反流問(wèn)題，是目前外科醫(yī)生治療賁門失弛緩癥的常用治療方案；具有先進(jìn)性、科學(xué)性，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)、技術(shù)上具有可普及性、實(shí)用性等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將2015年10月至2017年12月高州市人民醫(yī)院開(kāi)展的11例LHM聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月至2017年12月高州市人民醫(yī)院胸外科就診的11例賁門失弛緩癥患者，其中男5例，女6例，平均(59.2±19.8)歲，病程1～10年，其中3例反復(fù)行內(nèi)科球囊擴(kuò)張治療。

1.2 手術(shù)方法 制定合理的手術(shù)操作路徑、流程，根據(jù)患者臨床癥狀、病史及上消化道造影檢查明確診斷，同時(shí)利用電子胃鏡排除食管惡性腫瘤。入院完善相關(guān)檢查后，確定患者心肺功能可耐受全麻手術(shù)，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。在單腔氣管插管全麻下施術(shù)，條件許可的患者亦可在非氣管插管全麻下施術(shù)，患者取大字位，主刀立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡者立于患者大腿間。常規(guī)消毒鋪巾，采用5孔法置入Trocar(圖1)，建立氣腹，于臍上或臍旁做1 cm切口，置入腹腔鏡探查，于右側(cè)腹直肌旁臍水平上2 cm處做長(zhǎng)約1 cm切口、右鎖骨中線肋弓下緣2 cm處做長(zhǎng)約0.5 cm切口，作為操作孔；于左側(cè)腹直肌旁臍水平上2 cm處做長(zhǎng)約0.5 cm切口、劍突下緣2 cm處做長(zhǎng)約1 cm切口，作為輔助操作孔。首先行Heller肌切開(kāi)術(shù)，提起胃體，分離、鉗夾、切斷胃膈、脾胃、肝胃、部分胃結(jié)腸、胃胰等韌帶，沿賁門切開(kāi)腹膜返折，游離賁門及食管下段，向下提拉食管，于賁門前壁切開(kāi)賁門部括約肌，直至黏膜下層膨出，向上縱向切開(kāi)食管肌層至賁門上約5 cm(圖2)，向下縱向切開(kāi)胃壁肌層至賁門下約2 cm(圖3)，并向切開(kāi)處兩側(cè)鈍性分離至食管管徑一半處(圖4)；將胃管遠(yuǎn)端拉至賁門區(qū)，鉗夾賁門下胃底組織，經(jīng)胃管迅速注入稀釋的亞甲藍(lán)生理鹽水，觀察有無(wú)藍(lán)色液體溢出，檢查黏膜是否缺損。為防止術(shù)后胃食管反流，最后行Dor胃底折疊，用無(wú)損傷圓形針將胃底與右側(cè)膈腳縫合3～4針(圖5)，使胃壁覆蓋于膨出的食管黏膜上(圖6)。檢查術(shù)野無(wú)出血，清點(diǎn)器械齊全，關(guān)閉腹部切口，手術(shù)完畢。術(shù)后食管黏膜完整的患者，于24 h口服清流質(zhì)；48 h胃腸道功能恢復(fù)后，進(jìn)食半流質(zhì)，并逐步恢復(fù)正常飲食；如術(shù)中食管黏膜破裂，術(shù)后留置胃管胃腸減壓，于術(shù)后第7天復(fù)查上消化道造影，如無(wú)食管瘺，即可恢復(fù)進(jìn)食。

1.3 療效評(píng)價(jià) 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后36 h腹部切口疼痛情況，隨訪手術(shù)前后食管擴(kuò)張直徑及Eckardt評(píng)分。

2 結(jié) 果

10例手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過(guò)程順利；1例患者因食管肌層瘢痕化術(shù)中出現(xiàn)食管黏膜破損，術(shù)后留置胃管，延遲進(jìn)食后出院。手術(shù)時(shí)間平均(154.2±40.7) min，術(shù)中出血量平均(17.1±9.5) ml，術(shù)后36 h疼痛評(píng)分平均(2.0±0.5)分，術(shù)后平均住院(5.7±2.8) d。術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，1例患者術(shù)后仍有殘留吞咽不暢癥狀，Eckardt評(píng)分為4分。11例患者手術(shù)前后Eckardt評(píng)分、食管擴(kuò)張直徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 5孔法Trocar布局 圖2 切開(kāi)食管肌層至賁門上約5 cm

圖3 切開(kāi)胃壁肌層至賁門下約2 cm 圖4 兩側(cè)鈍性分離至食管管徑一半處

圖5 胃底與右側(cè)膈腳縫合第1針 圖6 Dor胃底折疊后

時(shí)點(diǎn)食管擴(kuò)張直徑(cm)臨床癥狀評(píng)分術(shù)前4.4±1.24.7±0.9術(shù)后3.0±0.82.2±0.9t值-2.5-4.777P值0.0280.001

3 討 論

賁門失弛緩癥是一種食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，其主要特征為吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)減弱，多發(fā)于青壯年。賁門失弛緩癥的診斷多結(jié)合臨床癥狀與輔助檢查，常規(guī)食管鋇餐造影可見(jiàn)LES緊閉呈典型“鳥嘴征”，具有特異性，部分診斷困難的患者還應(yīng)進(jìn)行食道測(cè)壓及食道pH值監(jiān)測(cè)。本研究納入的11例患者，年齡分布在青年、中年、老年各階段，并且4例超過(guò)75歲的高齡患者術(shù)前胃灼熱、胸痛癥狀不明顯，術(shù)后恢復(fù)情況較其他患者好。Schechter等[2]一項(xiàng)關(guān)于中年與年齡大于60歲的老年賁門失弛緩癥患者進(jìn)行隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，老年患者由于食管肌層Auerbach神經(jīng)節(jié)叢中的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量較少、下食管括約肌的正常松弛減少及食管蠕動(dòng)的減少，LES靜止壓較中年患者低。對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，多數(shù)學(xué)者傾向于感染后自身免疫功能障礙，其主要改變?yōu)殡婄R下食管壁內(nèi)迷走神經(jīng)及其背核、壁肌神經(jīng)叢的節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少，甚至消失，LES壓力增加，導(dǎo)致食管下段括約肌不能松弛、食管體蠕動(dòng)減弱，食物進(jìn)入胃部困難[3]。最近分子病理學(xué)的研究結(jié)果提出了自身免疫組分，抗肌間神經(jīng)叢抗體、遺傳傾向等多種誘發(fā)原因[4]；更深入比較基因?qū)W研究顯示，TRAPPC11基因突變可能與賁門失弛緩癥的發(fā)生相關(guān)[5]。

目前，賁門失弛緩癥的治療為采取不同的手段降低LES壓力，常見(jiàn)的有內(nèi)鏡擴(kuò)張術(shù)、肉毒桿菌毒素注入、經(jīng)口內(nèi)鏡下環(huán)形肌切開(kāi)術(shù)等外科手術(shù)，以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的[6]。手術(shù)是治療本病的可靠方法，目前研究比較熱門的是POEM與LHM[7]。LHM由Cushieri于1991年首次報(bào)道，是一種新穎的、微創(chuàng)侵入性治療措施，腹腔鏡具有靈活多變的視角及清晰顯示深部結(jié)構(gòu)的能力，能更好地對(duì)食管下段進(jìn)行解剖操作，對(duì)食管肌層的辨別、切開(kāi)也更細(xì)致。經(jīng)過(guò)10年的技術(shù)發(fā)展、臨床經(jīng)驗(yàn)積累及大量臨床數(shù)據(jù)的支持，LHM已發(fā)展到一個(gè)平臺(tái)期。至今，此技術(shù)發(fā)展越趨成熟，同時(shí)臨床研究還納入快速康復(fù)、長(zhǎng)期療效、生存質(zhì)量分析及機(jī)器人手術(shù)等新理念[8]。手術(shù)是安全、可行的，對(duì)于胸外科醫(yī)生而言，主要關(guān)注點(diǎn)在于是否需附加胃底折疊術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，10%～50%的患者在Heller肌切開(kāi)后出現(xiàn)反流癥狀，1998年Kumar等[9]提出，如單行食管前壁切開(kāi)，保留食管側(cè)壁及后壁，胃底折疊是不必要的。2004年Richard等的一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)顯示，Heller肌切開(kāi)聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)較單純Heller肌切開(kāi)術(shù)，可使反流率由47.6%降至9.1%(P=0.005)；同時(shí)在術(shù)后12年的隨訪中發(fā)現(xiàn)附加胃底折疊手術(shù)的患者吞咽困難評(píng)分、GERD-HRQL評(píng)分優(yōu)于單獨(dú)行Heller肌切開(kāi)術(shù)的患者[10-11]。同樣，Campus于2009年采用Meta分析對(duì)105篇文獻(xiàn)記錄的7 855例賁門失弛緩病例資料進(jìn)行研究，進(jìn)一步證實(shí)了附加胃底折疊手術(shù)的必要性。目前，腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)聯(lián)合Dor胃底折疊已成為治療賁門失弛緩癥的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]。

POEM是新興的治療賁門失弛緩癥的方法，術(shù)中可選擇肌切開(kāi)的長(zhǎng)度與位置，對(duì)其他痙攣性食管運(yùn)動(dòng)障礙性疾病也可適用。由于POEM對(duì)內(nèi)鏡操作技巧、熟練度要求較高，使得POEM只能由經(jīng)驗(yàn)較豐富的內(nèi)鏡工作者完成[14]。對(duì)于LHM與POEM的比較，目前有限的資料尚不足以說(shuō)明POEM還是LHM更加有效、安全，不同臨床研究得出的結(jié)果也略有差異。近年，一篇于2016年3月發(fā)表在medicine雜志的文獻(xiàn)對(duì)POEM與LHM兩種技術(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧分析，該文收集了PubMed、Medline、Cochrane與Ovid四大數(shù)據(jù)庫(kù)，納入了486例(196例POEM、290例LHM)患者，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在Eckardt評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、鎮(zhèn)痛需求方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但有意思的是，LHM的住院時(shí)間優(yōu)于POEM，同時(shí)LHM具有更好的抗反流效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，所有納入的研究均不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)研究對(duì)象的隨訪時(shí)間均未超過(guò)1年，因此長(zhǎng)期、前瞻性臨床對(duì)照試驗(yàn)在今后的研究中是迫切需要的[15]。

本文納入的11例患者中，1例出現(xiàn)術(shù)后殘留吞咽不暢癥狀并伴有輕度反酸，患者術(shù)前曾行食管擴(kuò)張術(shù)導(dǎo)致食管黏膜瘢痕化，從而使食管黏膜與食管肌層界限不清，因此術(shù)中食管黏膜容易受損，但未造成嚴(yán)重后果，通過(guò)術(shù)后禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)后恢復(fù)進(jìn)食正常。如果有食管擴(kuò)張史的患者，術(shù)中切開(kāi)食管肌層時(shí)應(yīng)細(xì)心，找準(zhǔn)食管黏膜與食管肌層之間的間隙切開(kāi)。該患者術(shù)后再次返院并需要胃腸動(dòng)力藥物、制酸藥物繼續(xù)治療。術(shù)后Eckardt評(píng)分為4分，認(rèn)為手術(shù)治療失敗。筆者認(rèn)為，術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，主要原因可能為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)所致，我院施行LHM的時(shí)間不長(zhǎng)，臨床經(jīng)驗(yàn)積累較少。對(duì)于本病的治療，首要目的是降低LES的靜止壓；對(duì)于LHM技術(shù)本身，向上Heller肌層、向下胃底肌層切開(kāi)具有嚴(yán)格要求，對(duì)于重度賁門失弛緩癥及反復(fù)進(jìn)行內(nèi)科球囊擴(kuò)張術(shù)的患者，食管胃連接部的結(jié)構(gòu)不清，只有切開(kāi)足夠長(zhǎng)度的肌層，才能有效降低LES靜止壓。Loviscek等[16]對(duì)43例失敗的Heller切開(kāi)術(shù)后患者重新施行了LHM，吞咽困難癥狀基本緩解，同時(shí)追蹤分析顯示，失敗原因主要與食管再狹窄相關(guān)，并強(qiáng)調(diào)重新行Heller肌切開(kāi)能達(dá)到治療效果。在一項(xiàng)術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流性疾病的研究中，Salvador等[17]指出，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生行LHM，胃食管反流性疾病的真實(shí)發(fā)生率非常低。同時(shí)，他指出這種并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)通過(guò)pH監(jiān)測(cè)進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)閮?nèi)鏡檢查結(jié)果、癥狀可能具有誤導(dǎo)性。

本研究行LHM聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥近期療效滿意，并對(duì)近年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，進(jìn)一步證實(shí)LHM是目前治療賁門失弛緩癥的理想方案。需要指出的是，本文納入研究樣本量較少，后期會(huì)進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性研究，增大樣本量提高數(shù)據(jù)的可靠性。