小空間腔鏡手術在甲狀腺良性結節治療中的臨床應用

黎東偉，李君久，楊 文，張慧嫦，莫大超，孫 達

(中山大學附屬東華醫院，廣東 東莞，523110)

腔鏡甲狀腺手術是安全、可行的手術方式[1]。我們建立了近似于開放手術的頸部皮下空間進行手術，稱之為小空間腔鏡甲狀腺手術。2014年1月至2016年12月我科采用小空間腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性結節137例，效果良好。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組137例患者中男21例，女116例；22～52歲，平均(33.5±8.9)歲。病史1～36個月，平均(13.2±7.8)個月；結節最大徑2.2～4.6 cm，平均(3.3±0.9) cm。患者均以發現頸前腫物為主訴，甲狀腺Ⅰ度腫大35例、Ⅱ度腫大102例。術前FT32.6～7.1 pmol/L，平均(4.8±1.9) pmol/L(正常值3.0～6.8 pmol/L)；FT411.3～22.6 pmol/L，平均(17.5±5.1) pmol/L(正常值12.0～22.0 pmol/L)；TSH 0.28～5.23 IU/ml，平均(2.36±1.47) IU/ml(正常值0.27～4.20 IU/ml)。術式為單側次全切除74例，單側全切除28例，雙側次全切除35例。術后病理結節性甲狀腺腫92例，甲狀腺腺瘤45例。

病例選擇標準：20～60歲；術前診斷單側或雙側甲狀腺結節；術中及術后病理診斷為結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤。排除標準：頸部手術史；伴有甲亢；伴有嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，患者取仰臥分腿位，頭部后仰，術者立于患者兩腿之間，顯視器置于患者頭側，助手分別立于患者兩側。于乳房內側緣做長約10 mm皮膚切口，將特制加長10 mm Trocar自此切口沿皮下組織層穿至胸骨上窩(圖1)，注入CO2氣體，壓力維持在6 mmHg，插入分離棒分離皮下間隙(圖2)，置入30度10 mm腔鏡。分別于左、右乳暈上緣做5 mm切口，經皮下組織層將特制加長5 mm Trocar插至所分離的間隙。用超聲刀分離頸前皮下間隙(圖3)，上至甲狀軟骨喉結水平，下至胸骨上窩，左右至胸鎖乳突肌前緣，建立手術操作空間(圖4)。切開頸白線，分離并縫吊頸前肌，顯露甲狀腺。用超聲刀切開甲狀腺峽部，顯露氣管作為解剖標記，緊貼甲狀腺，在甲狀腺真假包膜之間操作，顯露、凝固切斷甲狀腺周圍動、靜脈，由下向上、由外側向內側游離甲狀腺，切除甲狀腺腺體。術中冰凍病理回報良性，用可吸收縫線縫合頸白線，甲狀腺切面放置一根槽式引流管，自患側對側乳暈切口引出。生物膠粘合切口，結束手術。

圖1 穿刺鞘穿刺至胸骨上窩 圖2 分離棒初始分離的層面

圖3 分離頸前皮下空間范圍的外面觀 圖4 建立的頸前皮下空間的內部觀

2 結 果

137例順利完成手術，無一例中轉開放手術。手術時間40～115 min，平均(63.6±20.8) min；術中出血量10～100 ml，平均(30.8±12.1) ml；術后引流總量20～155 ml，平均(87.4±37.8) ml；術后引流1～4 d，平均(2.1±0.6) d；術后住院2～5 d，平均(3.5±0.4) d。術后1例皮下積液，予以穿刺引流后痊愈；3例皮下感覺異常，未予特殊處理，均于術后3個月好轉。無呼吸困難、嗆咳、抽搐、聲嘶等其他并發癥發生。137例患者術后隨訪12～46個月，平均(26.5±6.9)個月，39例出現甲狀腺功能減退，需長期口服左甲狀腺素鈉片。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術切口可設在胸前、腋窩、鎖骨下方等隱蔽部位，這些部位可被衣服遮擋且手術切口較小，其良好的美容效果越來越受到廣大患者的歡迎，隨著技術的進步，其創傷也越來越小[2-3]。但目前關于腔鏡甲狀腺手術是否微創仍存有爭論，其分歧主要在于部分學者認為傳統胸乳入路腔鏡甲狀腺手術需于上胸部及頸前做一較大的操作空間，手術創傷較大，不能稱之為微創手術[4-5]。我們利用加長的穿刺鞘，直接穿刺至胸骨上窩，從胸骨上窩開始建立手術操作空間，下起胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨喉結水平，建立近似于開放手術的頸部皮下空間，即“長隧道小空間”，既保留了常規腔鏡甲狀腺手術康復快、美容效果好的優點，又避免了由于較大皮下操作空間造成的創傷大等缺點。但我們采用的小空間概念并不局限于某個固定的手術操作空間范圍，而是指使用盡量小的空間完成手術以減小創傷。

我們認為，小空間腔鏡甲狀腺切除術可減少手術創傷及滲出，降低疼痛感；并且可有效保護頸部皮神經，減少頸部皮膚感覺異常等并發癥。頸部皮膚的感覺是由頸叢神經的皮支支配，自胸鎖乳突肌后緣中部穿出深筋膜至淺筋膜內。建立手術空間時不游離暴露胸鎖乳突肌中后緣，可避免皮膚感覺神經分支的損傷[6]。由于小空間腔鏡甲狀腺切除術創傷小、疼痛輕、并發癥引起的不適感減少，因此康復更快。

我們體會，建立空間時無需注射“膨脹液”，因注入“膨脹液”使用超聲刀時容易產生氣霧，會影響鏡面清晰度，增加擦鏡頭的次數從而影響手術進程[7]。開始建立空間最好先于觀察孔置入穿刺鞘，穿刺時盡量緊貼胸骨，穿刺后接氣腹管通氣，再用分離棒穿過穿刺鞘分離，這樣比較容易進入疏松層面，并減少盲目的皮下分離。因胸骨上窩有較厚的脂肪組織，難以進入層面，一般先由兩側分離，但應控制深度，否則容易進入胸鎖乳突肌中導致出血,從而影響創面分離。只要進入正確的層面，一般分離棒分離的初始距離只需1～2 cm即可。如果分離時進入脂肪層面，則說明分離層面偏淺，超聲刀需向深部分離至脂肪下的疏松層面。兩個操作孔應向著頸前區的方向穿刺，以免3枚Trocar接近從而互相干擾，且利于后續的切除腺體等操作。超聲刀向上分離時應以胸鎖乳突肌為標志，沿胸鎖乳突肌前緣向上、向內側分離。切開頸白線后用絲線向側方懸吊頸前肌群，充分顯露甲狀腺，首先切開峽部顯露氣管作為解剖標志，并切開Berry韌帶充分游離腺體[8]。切除腺體時遵循“囊內切除”的原則，于甲狀腺真假包膜間由下向上、由外至內剝離切除腺體，其中應交替應用吸引器鈍性剝離及超聲刀銳性切除[9]。小空間中甲狀腺腺體的抓提、顯露尤為重要，應充分向內、向上牽提腺體，為剝離假包膜提供較大張力，以利切除腺體。取標本時，較大的良性結節容易卡在胸骨上窩狹窄處，取出困難，我們一般采用質地堅韌不容易破損的標本袋，標本置入標本袋后剪成數塊取出，尤其囊性結節更需剪開囊腫，使取出標本更加容易。

小空間腔鏡甲狀腺切除術最大的局限性是由于操作空間縮小，較大腺體或結節操作難度增大，對術者的技術要求較高，否則手術時間會明顯延長，對初學者影響尤為明顯。因此我們建議，小空間腔鏡甲狀腺切除術開展初期可選取直徑<3 cm的結節，隨著技術的進步，再進行更大的甲狀腺結節、甲亢及早期甲狀腺癌的治療。

總之，目前甲狀腺手術已逐漸趨向微創[10]，小空間腔鏡甲狀腺切除術創傷小、康復快、疼痛輕，更加符合快速康復外科的要求，隨著腔鏡技術的發展，“長隧道小空間”理念在腔鏡甲狀腺手術中的應用會得到進一步的推廣。