腔鏡甲狀腺癌中央區淋巴結清掃技巧與體會(附43例報告)

夏苗火，馬 立，方 靜，陳 曦，徐 潔，馮 萍，鮑宗旋

(安徽醫科大學附屬安慶醫院，安徽 安慶，246003)

自1997年Hüscher等[1]率先完成并報道腔鏡甲狀腺手術，目前腔鏡甲狀腺手術在臨床已得到廣泛應用，其臨床與美容效果得到充分肯定。據美國癌癥中心統計，甲狀腺癌發病率快速增長，占女性惡性腫瘤的第五位[2]，15～24歲年輕患者占7.5%～10%[3]。年輕化及美容要求的特性使甲狀腺癌手術朝著美容的方向發展，因此腔鏡甲狀腺癌手術受到外科醫生與患者的青睞，同時規范的手術是甲狀腺癌根治的前提，本文結合我們開展腔鏡甲狀腺癌根治及中央區淋巴結清掃的手術經驗，探討腔鏡下甲狀腺癌中央區淋巴結清掃的難點與技巧。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年4月至2017年4月我院為43例甲狀腺乳頭狀癌患者行腔鏡甲狀腺切除+中央區淋巴結清掃的臨床資料。本組43例患者均為女性，17～63歲，平均(36.30±11.22)歲。腫瘤直徑平均(1.43±0.52) cm。術前患者均行甲狀腺彩超、頸部增強CT、甲狀腺功能、喉鏡等檢查，必要時采用細針穿刺細胞學檢查以明確診斷。術前彩超及CT均未發現腫瘤有周圍組織器官侵犯，頸部未見明顯腫大淋巴結，患者無甲狀腺手術史。

1.2 手術方法 均采用胸乳入路，氣管插管全身麻醉，患者取平臥頸輕度過伸位，于前胸預置Trocar區域皮下注射膨脹液。分別于乳溝中間，左、右乳暈內上緣做10 mm、12 mm、5 mm切口至深筋膜層，沿皮下間隙直接穿刺Trocar于胸骨上凹處匯合。注入CO2氣體，壓力維持在8 mmHg[4]。乳溝處置入30度腔鏡，左、右乳暈處分別置入無損傷抓鉗、電鉤或超聲刀。于胸骨上凹直視下游離皮瓣，沿頸闊肌深面游離,上至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外側緣。切開頸白線，超聲刀于甲狀腺內外被膜之間游離，凝斷甲狀腺中靜脈，充分分離甲狀腺下極及其血管，顯露喉返神經，用超聲刀切斷下極血管并注意保護喉返神經及下旁腺。峽部離斷腺體，提起腺體，于甲狀腺上極切斷甲狀腺懸韌帶及甲狀腺上動脈，至此一側腺葉切除完成。中央區淋巴結清掃：左手持分離鉗，右手持電鉤，于喉返神經入喉處充分顯露喉返神經，提起喉返神經周圍筋膜(保證分離時電鉤與喉返神經間的距離，同時提起喉返神經)，自上而下逐漸完整顯露喉返神經，用電鉤分離淋巴脂肪組織，外達頸動脈鞘，內達氣管旁，深達喉返神經后方[5-6]，沿途注意識別并保護甲狀旁腺及其血供，途中見中靜脈殘端及粗大血管時用超聲刀凝斷，于胸骨上凹處達到胸腺水平，清掃術后效果見圖1～圖5。術畢將標本置入標本袋，經左乳暈12 mm Trocar取出，標本取出后應仔細檢查，如懷疑甲狀旁腺誤切時，病理證實后行甲狀旁腺自體種植，術畢大量滅菌注射用水沖洗創面，頸前置負壓引流管，結束手術。

圖1 中央區淋巴結清掃(右側)

圖2 保留甲狀腺下動脈分支，保護旁腺血供

圖3 保護上甲狀旁腺(左側)

圖4 中央區清掃下界(左側)

圖5 中央區清掃下界(左側)

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料經檢驗均符合正態分布，以均數±標準差表示，計數資料以百分數(%)表示。

2 結 果

2.1 手術基本情況 43例手術均順利完成，無一例中轉開放。甲狀腺一側腺葉聯合峽部切除21例、甲狀腺近全切除10例、全甲狀腺切除12例；一側中央區淋巴結清掃21例、雙側中央區淋巴結清掃22例。其中6例患者懷疑頸側區淋巴結轉移，加行患側頸側區清掃。手術時間平均(123.37±21.68) min，術中出血量平均(46.98±17.29) ml。中央區淋巴結清掃數量平均(5.05±2.14)枚，術后平均住院(4.21±1.12) d，頸部外觀良好，患者對手術效果均滿意。術后甲狀腺腫瘤病理均為甲狀腺乳頭狀癌，予以131I或內分泌治療，術后平均隨訪(24.91±14.92)個月，目前無腫瘤復發及遠處轉移病例。

2.2 術后并發癥 本組無術后出血、皮瓣壞死等嚴重并發癥發生。其中4例(9.30%)出現術后暫時性聲音嘶啞，均于術后一周左右恢復正常，并行喉鏡檢查雙側聲帶活動良好；3例(6.98%)術后發生一過性低血鈣癥狀，行甲狀旁腺功能檢查提示甲狀旁腺激素水平在正常范圍；乳腺區皮下隧道出血1例，手術結束時發現，予以電凝止血，未造成嚴重后果。

3 討 論

中央區淋巴結范圍兩側包括頸動脈鞘內緣至氣管，上界至舌骨，下界尚有爭議，位于胸骨切跡或無名血管；包括環甲膜淋巴結、咽后淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結及喉返神經旁淋巴結。頸中央區淋巴結清掃術即清除氣管前、氣管旁及喉返神經區內的所有脂肪組織、淋巴結。中央區淋巴結是甲狀腺癌最常見、最先轉移的區域，轉移率高達50%，一期手術清掃可明顯降低手術難度，減少術后復發，有作者建議在甲狀旁腺及喉返神經保護技術成熟的情況下，中央區淋巴結預防性清掃可納入常規。目前，腔鏡甲狀腺手術在治療甲狀腺良性疾病方面已無爭議；但治療甲狀腺惡性疾病時，由于清掃中央區淋巴結較開放手術難度大，喉返神經、甲狀旁腺的保護與淋巴結的徹底清掃是技術難點，因此，腔鏡甲狀腺癌在手術適應證、徹底性及無瘤原則方面尚存有爭議，選擇不當可能導致腫瘤復發或轉移，影響生活質量。

中央區淋巴結清掃的難點為喉返神經及甲狀旁腺的保護。喉返神經的顯露常規有三種入路：(1)甲狀腺上極入路，即甲狀軟骨下角喉返神經入喉途徑；(2)下極入路[7]：于甲狀腺下極氣管食管溝內顯露；(3)外側入路：于甲狀腺外側真假被膜內顯露甲狀腺下動脈，于下動脈附近顯露喉返神經。由于胸乳入路腔鏡手術視野由下向上，腔鏡下我們多采用后兩種方法相結合顯露喉返神經，通常在甲狀腺腺葉切除時邊顯露邊切除腺葉，以利后續淋巴結清掃。進行中央區淋巴結清掃時，首先需全程顯露喉返神經，顯露神經時，為避免超聲刀、電刀的熱損傷，先用分離鉗分離神經與周圍血管脂肪組織，然后遠離神經凝斷血管，超聲刀功能刀頭需背離神經。Emam等[8]的研究指出，超聲刀激發時間超過10～20 s時可造成周圍組織的側向熱損傷，因此建議盡量采用超聲刀快檔切割，減少持續操作時間。右側中央區一組淋巴結位于喉返神經后方，清掃此處難度增大，容易誤傷神經，建議盡量用分離鉗分離，將喉返神經裸化，然后用超聲刀止血的方法進行操作。此外清掃淋巴脂肪組織時應避免過度牽拉、大塊清掃，因為喉返神經會被牽拉移位而誤傷，建議精細操作，超聲刀“小步慢走”,看清解剖結構。

甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右腺葉背面，一般為四枚，每側上下各一個。上旁腺位置一般較固定，位于上極背側，僅少數發生變異，可位于上極以上水平、甲狀腺下動脈上方等[9]。下旁腺多位于喉返神經與甲狀腺下動脈交匯區上方1 cm處為中心的2 cm范圍內[10]，但下旁腺變異較多，可位于胸腺內、頸動脈旁、上縱隔、前縱隔等位置[11]。由于上旁腺位置較固定、下甲狀旁腺變異較多，同時上旁腺區域附近淋巴結較少，轉移亦較少，下旁腺周圍因常有較多淋巴結轉移而難以原位保留，中央區淋巴結清掃術中尋找及原位保留下旁腺較上旁腺難度大，因此應盡量保留上旁腺。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術由于手術視野是由下向上的，處理上旁腺的視野與開放手術不同，需要先處理甲狀腺上極背面，最后斷甲狀腺上動脈。顯露喉返神經入喉處，提起甲狀腺，仔細分離甲狀腺上極背面，緊貼甲狀腺包膜操作，保留周圍脂肪血管組織，注意超聲刀熱損傷。中央區清掃時下旁腺的保護較難，清掃時會損傷旁腺周圍血管，導致旁腺血供障礙，術畢應仔細觀察血供、判斷術后旁腺存活概率。正常旁腺外觀多呈棕黃色或淡紅色，如甲狀旁腺變為紫黑色，提示靜脈淤血，可予以被膜刺破減壓，多能存活；如旁腺變為蒼白，考慮動脈血供受到影響，需切下行自體移植，以減少術后低鈣血癥的發生。此外，術中未發現旁腺時考慮變異可能，術畢應仔細檢查標本，發現疑似旁腺時可取少量組織送術中冰凍快速病理，一經證實，行自體移植[12]。

對于中央區淋巴結的清掃，上界轉移一般較少，易于清掃徹底，下方淋巴結由于位置較深，并有胸骨阻擋，傳統胸乳入路腔鏡手術存在視野盲區，難以在直視下徹底清掃。解決以上問題目前有三種方法：(1)通過牽拉的方式將深部淋巴脂肪組織拉出來清掃，但此法為非直視下，難以徹底清掃，且一旦血管出血縮回胸骨后方無法止血；(2)部分患者無名血管位置高于胸骨上凹，可采用胸乳入路直視下徹底清掃，判斷方法在于仔細研讀術前CT；(3)可聯合經口腔入路行中央區下界的直視下清掃[13]，經口腔入路可避開胸骨阻擋，直視下完成六區甚至七區的淋巴結清掃。

中央區下方及七區深部淋巴結清掃時由于存在淋巴管分支，需注意防止術后發生淋巴漏，開放手術中可通過觀察術野有無膠凍樣物進行判斷，但腔鏡手術中由于CO2壓力的影響，淋巴漏往往不明顯，此時避免淋巴漏需注意以下兩點：(1)注意清掃邊界：深部的淋巴結清掃后淋巴漏幾率增大，清掃中央區深部淋巴結時會遇到位于肺尖的小而黑的淋巴結，其內成分為碳化物質而非轉移淋巴結，一般無需清掃。(2)腔鏡的放大作用有助于發現淋巴管，單純超聲刀凝閉對于較粗的淋巴管不安全，建議使用可吸收夾夾閉，以防止術后淋巴漏。

腔鏡甲狀腺手術具有突出的微創與美容優勢[14]，在甲狀腺良性腫瘤及結節中已得到廣泛應用，應用于甲狀腺癌仍存有爭議，結合我科腔鏡甲狀腺癌的術后隨訪，合理選擇腔鏡甲狀腺癌手術的適應證及手術范圍，術后綜合治療，預后較好，值得推廣。