應用壺腹鐘表定位法縮短腹腔鏡膽囊切除術學習曲線

尚培中，李曉武，苗建軍，張 偉，王 金，潘虹霞

(中國人民解放軍第251醫院，河北 張家口，075000)

為縮短腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的學習曲線，首先應加強對腹腔鏡應用解剖的學習理解，樹立膽囊壺腹鐘表定位法概念，將膽囊頸部作為LC的安全警界，進而明確膽囊管與膽囊壺腹的對應關系，將過去“膽囊一體化完整切除”的單一思維，轉變為以“膽囊壺腹”為中心、以“膽囊頸部”為警界、以“膽囊管”為重點分層辨識、個體化處理的手術模式，通過從理論到實踐，再從實踐到理論的反復對照學習，銘記“不見頸部不斷管”的安全治療觀，對預防醫源性膽管損傷具有十分重要的臨床實用價值。

作為開展最早、最經典、最成熟的腹腔鏡手術，LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準，同時也是年輕醫師及廣大基層醫師學習腹腔鏡技術的入門術式，目前正逐漸普及到區縣醫院，甚至鄉鎮衛生院。與此同時，災難性的醫源性膽管損傷不僅居高不下，還呈現逐年增加趨勢，雖然鮮有超過1%的文獻報道，但龐大的病源與手術基數，使這一看似并不太高的發生率，其實際病例卻是可怕的絕對數[1-7]。應用壺腹鐘表定位法開展技術培訓，利于降低膽管損傷率、縮短LC學習曲線，保障其安全實施與推廣。

1 加強腹腔鏡應用解剖的學習

臨床應用解剖學與系統解剖學的區別在于其實用意義，對技術的實際指導價值針對性更強，正如當年CT的應用解剖學一樣，開放手術突出局部解剖學，而腹腔鏡手術圖像立體空間失真，光線、視角與開放手術截然不同，建立腹腔鏡應用解剖學，有助于更密切地將解剖、病理與手術相聯系，避免使用開放手術的思維解決腹腔鏡手術問題時產生的偏差。筆者通過長期大量臨床實踐，對膽囊的腹腔鏡應用解剖進行了重新定義，將膽囊分為膽囊底、膽囊體、膽囊壺腹、膽囊頸4部分，除膽囊底、膽囊體與開放手術應用解剖學含義相同外，膽囊壺腹及膽囊頸兩者概念均與傳統概念不同，具體地講，傳統膽囊頸是指膽囊壺腹[8-9]，此部向外突出稱Hartmann囊，膽囊管的膽囊側開口也被包含在膽囊頸的范圍內；而在腹腔鏡下這種解剖學定義不利于清晰辨識肝外膽管各種解剖標志，膽囊的腹腔鏡應用解剖將含有Hartmann囊的膨大部分狹義地統稱為膽囊壺腹部，將不含Hartmann囊的膽囊側膽囊管開口部位(傳統的頸管結合部)狹義地稱為膽囊頸部，不再將膽囊壺腹與膽囊頸混為一談，將Hartmann囊并入膽囊壺腹，利于腹腔鏡下突顯對膽囊壺腹的定位價值，順沿膽囊頸部尋找膽囊管并妥善處理，避免出現膽囊與肝外膽管解剖關系的誤判[10-11]。

2 壺腹鐘表定位法是膽囊腹腔鏡應用解剖的核心內容

有學者將醫源性膽管損傷稱為膽囊切除術的“阿喀琉斯之踵”[12]，但筆者卻認為，LC技術本身并非真正存在先天缺陷或不足，只是有待人們探索更加完善的安全措施。膽囊壺腹鐘表定位法是在長期大量的臨床實踐中貫徹膽囊的腹腔鏡應用解剖觀念歸納總結出來的，熟悉這一自然規律，既能確保手術過程的安全性，又能幫助入門醫師縮短學習曲線。其定位方法可有垂直面、水平面、傾斜面3種，對于初學者而言，可先從垂直面理解掌握，即患者在仰臥位狀態下，術者立于患者左側，假設視線與膽總管平行，由左向右水平觀看膽囊，以膽囊頸部為中心點，虛擬一個垂直擺放的鐘表，面對表盤將位于患者頭側的膽囊壺腹定義為3點區位(圖1A、B)，位于背側的膽囊壺腹定義為6點區位(圖2A、B)，位于尾側的膽囊壺腹定義為9點區位(圖3A、B)，位于腹側的膽囊壺腹定義為12點區位(圖4A、B)，位于中心點的膽囊壺腹定義為軸位(圖5A、B，圖6A、B)。臨床實際應用中，不僅膽囊壺腹方位各不相同，大小也存在差異，根據這兩種因素，可將膽囊壺腹進一步細分為各種亞型。

圖1A 膽囊壺腹3點區位腹面觀 圖1B 膽囊壺腹3點區位左側腹面觀

圖2A 膽囊壺腹6點區位腹面觀 圖2B 膽囊壺腹6點區位左側腹面觀

圖3A 膽囊壺腹9點區位腹面觀 圖3B 膽囊壺腹9點區位左側背面觀

圖4A 膽囊壺腹12點區位腹面觀 圖4B 膽囊壺腹12點區位左側面觀

圖5A 膽囊壺腹軸位Ⅰ型腹面觀 圖5B 膽囊壺腹軸位Ⅰ型左側背面觀

圖6A 膽囊壺腹軸位Ⅱ型腹面觀 圖6B 膽囊壺腹軸位Ⅱ型左側背面觀

3 膽囊頸部是LC的安全警界

膽囊的腹腔鏡應用解剖學將膽囊頸部的概念定義為膽囊壺腹與膽囊管的連接部位，目的是為腹腔鏡手術設定一個安全警界區，LC術中應首先順沿膽囊壺腹找到膽囊頸部，才能進行第二步，順沿膽囊頸部游離膽囊管。術中發生醫源性膽管損傷，原因多為在未準確定位膽囊頸部的情況下貿然分離膽囊管，殊不知，幾乎所有12點區位的膽囊壺腹均覆蓋于膽總管腹側面，膽囊頸部、膽囊管位于壺腹右側，被壺腹、肝十二指腸韌帶漿膜層及脂肪、淋巴組織遮蔽，如果缺乏這種意識，直接提拉膽囊體，沿其尾側緣分離膽囊管，則不可能找到膽囊頸部，必然會將膽總管誤認為膽囊管結扎、切斷，造成膽總管橫斷性損傷。3點區位的膽囊壺腹位于膽囊三角內，較大者可覆蓋于肝總管右側及腹側面，將膽囊動脈或副肝管“擠出”三角區，盲目剝離可戳破膽囊壺腹，損傷膽囊動脈，造成高位膽管(肝總管、右肝管、副肝管等)損傷。極少數9點區位的膽囊壺腹可能與膽總管相向并行且被漿膜完整包裹，形似與膽總管并行的低位膽囊管，需要切開漿膜層，將其與膽總管分開，才能顯露膽囊頸部、膽囊管。

4 明確膽囊管與膽囊壺腹的對應關系是LC的安全保障

由尾側沿鏡頭視線向頭側觀察，3點區位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹尾側，切開漿膜層后，即可見膽囊管遮擋壺腹中份，形似條索狀壓跡，壺腹較大時膽囊管相對較短，牽拉膽囊尾側時，三角區被壺腹占據，多需將壺腹向腹側、右側及尾側牽拉、推開，才能顯露膽囊頸部，游離膽囊管；6點區位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面的左側，易于顯露膽囊頸部，向腹側、右側及尾側牽拉膽囊，即可游離膽囊管，清晰顯露三角區及其管樣結構；9點區位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹矢狀面頭側，較大壺腹猶如懸空的小氣球，占據視野并遮擋膽囊管、三角區，將壺腹向頭側、腹側及右側牽拉，才能顯露膽囊頸部、膽囊管及三角區；12點區位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹同一橫切面的右側，膽總管位于壺腹背側，需切開漿膜層后將壺腹向腹側及右側牽拉、推開，才能顯露膽囊頸部、膽囊管及三角區。軸位膽囊壺腹，膽囊管位于壺腹最突出部位的中心點，與膽囊體中軸大致可延伸成一條直線。

5 反復的理論與實踐相結合才能縮短學習曲線

實踐出真知。初學者應掌握腹腔鏡下膽囊的應用解剖新知，尤其壺腹定位與膽囊頸、膽囊管的相互定位規律，首先樹立虛擬空間定位概念，再通過觀摩、實際操作，將壺腹定位與手術實踐緊密結合，將所遇病例的具體情況與理論定位反復對照，并明確記入手術記錄，再通過復習手術錄像，必然會加快、加深對壺腹鐘表定位法及其相關應用解剖新知的理解、掌握，縮短學習曲線，在上升期更好地掌握手術技巧，對順利開展LC、減少并發癥具有重要指導意義。值得一提的是，皺褶膽囊的體部與壺腹部呈扭曲打折狀態，應注意勿將扭折的突出部位誤認為膽囊壺腹。此外，還應加強其他腹腔鏡相關知識與技能的培訓，如影像學診斷的意義、復診時機及綜合評估，腹腔鏡基本原理，包括電外科器械、超聲刀等輔助設備的工作原理、基本操作及使用技巧，腹腔鏡下解剖、顯露、分離、止血、縫合、結扎等技能訓練，急性膽囊炎、亞急性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎等各種復雜病變的病因、病理、分型及安全處理策略[13-20]。

6 將腹腔鏡應用解剖與手術新理念貫穿于治療全過程

經歷了30余年的發展應用，臨床相繼出現了解剖學標記或分離技術，對避免醫源性膽管損傷具有一定指導意義[21-24]。膽囊壺腹鐘表定位法將過去“膽囊一體化整體切除”的單一思維轉變為以“膽囊壺腹”為中心、以“膽囊頸部”為警界、以“膽囊管”為重點分層辨識、個體化處理的手術模式，確切銘記“不見頸部不斷管”的安全治療觀。在學習曲線上升期，應牢固樹立以下意識：(1)膽囊管留長不一定產生不良后果，即使少數發生了膽囊管殘留綜合征，影像學檢查明確后，也可再次手術補救，定然比損傷膽總管劃算得多[25]。(2)不能明確膽囊管時，可縱行切開后用細徑或超細徑纖維膽管鏡探查，即使錯誤地切開了膽總管，一期縫合或放置T形管即可，定然比橫行施夾、切斷誤傷膽總管劃算得多。(3)膽囊壺腹鐘表定位法可與既往應用的解剖標記定向技術有機結合，相得益彰。懷疑肝管變異時，也可應用術中膽管造影或近紅外熒光膽管顯影等實時成像技術[26-29]，證實確有變異時，遵循“順沿膽囊頸”的切除原則，不在遠離膽囊頸、膽囊管的區域過多分離，可減少或避免膽管損傷。(4)缺乏復雜病變的認知經驗、難以辨別各種解剖變異、手術難度超出處理能力時，應果斷尋求技術援助，或理性地轉送上級醫院，以保證患者安全。