北京探索緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)付

新支付方式考驗(yàn)著龍頭醫(yī)院的管理水平和政府推行的決心。

王雪松北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院長(zhǎng)

據(jù)北京晚報(bào)報(bào)道，6月18日，在北京市政協(xié)召開(kāi)的“深化醫(yī)療體制改革，推進(jìn)分級(jí)診療有效實(shí)施”提案辦理協(xié)商會(huì)上，北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮通報(bào)稱(chēng)，2018年北京市各區(qū)至少啟動(dòng)1個(gè)緊密型醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，探索實(shí)施緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)付改革。

“總額預(yù)付”，是指根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診總?cè)舜螖?shù)、次均接診費(fèi)用水平，測(cè)算一定區(qū)域內(nèi)年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。

雖然北京官方尚未透露醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)付的做法細(xì)節(jié)，但北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)于魯明的歷史言論透露出一些信號(hào)。2017年1月，于魯明在北京市政協(xié)第十二屆第五次會(huì)議期間公開(kāi)建議，以區(qū)域內(nèi)居民健康為目標(biāo)設(shè)計(jì)醫(yī)保制度，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為總額預(yù)付單位，而將醫(yī)保總額打包給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)龍頭醫(yī)院，由龍頭醫(yī)院管理醫(yī)保總額的額度。

北京實(shí)行此項(xiàng)政策的推動(dòng)力是什么？實(shí)施后會(huì)給醫(yī)聯(lián)體成員帶來(lái)怎樣的影響？政策的適用范圍是什么？《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》為此展開(kāi)調(diào)研和采訪。

三大優(yōu)勢(shì)

對(duì)比雷海潮的通報(bào)和于魯明的信號(hào)，不難看出，此項(xiàng)政策的推行范圍從醫(yī)聯(lián)體縮小至緊密型醫(yī)聯(lián)體。對(duì)此，北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院長(zhǎng)王雪松在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪時(shí)表示，緊密型醫(yī)聯(lián)體具備政策施行的基礎(chǔ)條件。龍頭醫(yī)院管理醫(yī)保總額后，必須具備對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理約束能力，而這正是緊密型醫(yī)聯(lián)體的典型特征。

王雪松介紹，根據(jù)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐情況，真正的緊密型醫(yī)聯(lián)體其“緊密”主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：其一，管理一體化；其二，醫(yī)療資源共享；其三，醫(yī)聯(lián)體單位間經(jīng)濟(jì)利益共享。“只有滿足這三個(gè)條件，龍頭醫(yī)院才會(huì)有意愿、有能力管理下級(jí)醫(yī)院。”北京地區(qū)的典型代表是一些區(qū)辦市管醫(yī)院。2013年，北京市啟動(dòng)“市屬公立醫(yī)院托管區(qū)屬醫(yī)院”試點(diǎn)工作。像北京友誼醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院等市屬公立三甲醫(yī)院同區(qū)政府簽訂15年的托管合同，托管區(qū)辦醫(yī)院通州新華醫(yī)院、順義區(qū)中醫(yī)院。托管后，三甲醫(yī)院擁有下級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)和人、財(cái)、物的全面管理權(quán)。

在王雪松看來(lái)，實(shí)行醫(yī)保打包付費(fèi)后，緊密型醫(yī)聯(lián)體單位間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系更加緊密。“在醫(yī)保總額控制的壓力和考核下，龍頭醫(yī)院會(huì)盡可能用最優(yōu)化的醫(yī)療資源配置、最小的成本為患者服務(wù)。”

王雪松總結(jié)，實(shí)行醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)可帶來(lái)三大好處：其一，患者就醫(yī)便捷、轉(zhuǎn)診順暢；其二，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；其三，節(jié)省醫(yī)療成本。“這也是政府推行醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費(fèi)的主要推動(dòng)力。”

實(shí)施局限

不過(guò)，王雪松坦言，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費(fèi)實(shí)現(xiàn)“三好”目標(biāo)，另一個(gè)不可或缺的前提是，醫(yī)聯(lián)體輻射的目標(biāo)患者在本醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)。“如果沒(méi)有強(qiáng)有力的患者管理措施和約束措施，醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)這個(gè)政策很難執(zhí)行。即使實(shí)行了，可能也會(huì)出現(xiàn)各種問(wèn)題。”

王雪松舉例說(shuō)，假如醫(yī)保部門(mén)將西城區(qū)展覽路地區(qū)13.5萬(wàn)居民的醫(yī)保額度按人頭劃撥給了北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，但設(shè)計(jì)的目標(biāo)人群有可能選擇到北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、中日友好醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體就醫(yī)。由于不同醫(yī)聯(lián)體的單位間沒(méi)有實(shí)現(xiàn)管理一體化和醫(yī)療資源共享，重復(fù)檢查、化驗(yàn)、診療的現(xiàn)象難以避免，醫(yī)療成本或難降低。這樣一來(lái)，醫(yī)保部門(mén)在將居民醫(yī)保經(jīng)費(fèi)預(yù)付給醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，還要再支付給患者就診的非醫(yī)聯(lián)體單位，醫(yī)保資金并未得到合理高效利用。

王雪松指出，解決這一問(wèn)題，需要強(qiáng)制性的患者約束配套措施。比如，報(bào)銷(xiāo)讓利政策。即針對(duì)在規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的，提高報(bào)銷(xiāo)比例；在非規(guī)定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就醫(yī)的，降低報(bào)銷(xiāo)比例。而這需要醫(yī)保政策的重新測(cè)算、設(shè)計(jì)，不是一朝一夕能夠解決的。

根據(jù)北京現(xiàn)行的醫(yī)保政策，即使患者選擇了醫(yī)聯(lián)體外單位就醫(yī)，醫(yī)保仍然可以報(bào)銷(xiāo)。例如，根據(jù)2018年北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定，參保人員經(jīng)基層轉(zhuǎn)診后可在19家A類(lèi)醫(yī)院、定點(diǎn)專(zhuān)科醫(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)自由選擇，享受醫(yī)保待遇，即使這些機(jī)構(gòu)與首診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不存在緊密型醫(yī)聯(lián)體關(guān)系。患者根據(jù)醫(yī)保規(guī)定選擇的5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可能在不同的醫(yī)聯(lián)體間。

王雪松還表示，在患者強(qiáng)制性約束政策出臺(tái)前，也并不意味著醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保打包付費(fèi)政策無(wú)法實(shí)行，仍可在一些人口流動(dòng)性不大、醫(yī)療資源比較集中、可選擇性就醫(yī)機(jī)會(huì)不多的地區(qū)實(shí)行。這些地方天然地構(gòu)筑了患者的就醫(yī)秩序，例如北京延慶，村、鄉(xiāng)、縣三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)較為完整，實(shí)行打包付費(fèi)有利于患者足不出鄉(xiāng)縣即可享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

業(yè)內(nèi)擔(dān)心

陳兆樞柳州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局定點(diǎn)管理科科長(zhǎng)

從記者處了解到北京探索醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付的消息后，北京著名三甲醫(yī)院一位醫(yī)保辦主任的第一反應(yīng)是，醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付將考驗(yàn)醫(yī)院管理者的水平，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各個(gè)科室、個(gè)人的積極性，需要把醫(yī)保資金利用好。

王雪松也指出，醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付將挑戰(zhàn)龍頭醫(yī)院管理水平，不但醫(yī)療技術(shù)水平要高，醫(yī)療資源調(diào)配、分配也要非常科學(xué)，經(jīng)濟(jì)管理也需要很到位，錢(qián)需要花在刀刃上，不能入不敷出。否則，即使在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，下級(jí)醫(yī)院也未必真正愿意服從上級(jí)醫(yī)院管理。讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大醫(yī)院帶領(lǐng)下，醫(yī)療技術(shù)水平得到提升，醫(yī)療服務(wù)能力得到增加。人員待遇、收入得到提高，才是提高下級(jí)醫(yī)院積極性的關(guān)鍵所在。

柳州市社保局定點(diǎn)管理科科長(zhǎng)陳兆樞向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》坦言，柳州市也曾考慮過(guò)在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施總額預(yù)付，但最終沒(méi)有實(shí)施。控費(fèi)壓力是主要擔(dān)心。柳州市在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，原本有縣醫(yī)院次均費(fèi)用在全市的縣級(jí)醫(yī)院中是最低的，與市里聯(lián)合成立緊密型醫(yī)聯(lián)體后，次均費(fèi)用一躍成為全市最高。而在二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用增加的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用并沒(méi)有降低。“對(duì)控費(fèi)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)很?chē)?yán)峻的問(wèn)題。”

在陳兆樞看來(lái)，更讓醫(yī)保部門(mén)感到壓力的是對(duì)醫(yī)聯(lián)體超預(yù)算的管理。如果醫(yī)聯(lián)體超支醫(yī)保預(yù)算，一方面醫(yī)聯(lián)體有可能會(huì)推諉患者，致使患者在醫(yī)聯(lián)體外單位就醫(yī)，進(jìn)一步增加醫(yī)療費(fèi)用；另一方面，與單家醫(yī)院相比，醫(yī)聯(lián)體強(qiáng)大的組團(tuán)優(yōu)勢(shì)，會(huì)讓醫(yī)保在談判中處于更加不利的位置。

據(jù)陳兆樞介紹，既往曾發(fā)生過(guò)，在醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判僵持不下時(shí)，有大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)找到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)向醫(yī)保部門(mén)施壓的情形。“醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的人群更廣，管的人更多，壟斷性更強(qiáng)。他們要是刁難的話，醫(yī)保部門(mén)就更被動(dòng)了。”此外，如果緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益關(guān)系不夠融洽，上級(jí)醫(yī)院憑借其強(qiáng)勢(shì)地位，有可能將大部分醫(yī)保資金份額留在三級(jí)醫(yī)院里邊，引發(fā)內(nèi)部矛盾。

“機(jī)構(gòu)越大，往下層次越多，越難管。再加上醫(yī)聯(lián)體單位間歸口管理不同，有的是市里辦的，有的是區(qū)里辦的，組織結(jié)構(gòu)也會(huì)增加醫(yī)保管理難度。而一旦管理不好，最后有可能演變成‘抱團(tuán)取暖，對(duì)抗醫(yī)保’。”該醫(yī)保辦主任表示，組織機(jī)構(gòu)不調(diào)整，治標(biāo)不治本。