北京探索緊密型醫聯體醫保總額預付

新支付方式考驗著龍頭醫院的管理水平和政府推行的決心。

王雪松北京市西城區展覽路醫院院長

據北京晚報報道，6月18日，在北京市政協召開的“深化醫療體制改革，推進分級診療有效實施”提案辦理協商會上，北京市衛生計生委主任雷海潮通報稱，2018年北京市各區至少啟動1個緊密型醫聯體試點，探索實施緊密型醫聯體醫保總額預付改革。

“總額預付”，是指根據一定區域內參保人數、年均接診總人次數、次均接診費用水平，測算一定區域內年度統籌補償控制總額，經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。

雖然北京官方尚未透露醫聯體醫保總額預付的做法細節，但北京市醫院管理局局長于魯明的歷史言論透露出一些信號。2017年1月，于魯明在北京市政協第十二屆第五次會議期間公開建議，以區域內居民健康為目標設計醫保制度，對醫聯體內的醫療機構不再以單個醫療機構為總額預付單位，而將醫保總額打包給醫聯體內龍頭醫院，由龍頭醫院管理醫保總額的額度。

北京實行此項政策的推動力是什么？實施后會給醫聯體成員帶來怎樣的影響？政策的適用范圍是什么？《中國醫院院長》為此展開調研和采訪。

三大優勢

對比雷海潮的通報和于魯明的信號，不難看出，此項政策的推行范圍從醫聯體縮小至緊密型醫聯體。對此，北京市西城區展覽路醫院院長王雪松在接受《中國醫院院長》采訪時表示，緊密型醫聯體具備政策施行的基礎條件。龍頭醫院管理醫保總額后，必須具備對下級醫療機構的管理約束能力，而這正是緊密型醫聯體的典型特征。

王雪松介紹，根據目前國內醫聯體實踐情況，真正的緊密型醫聯體其“緊密”主要體現在三個方面：其一，管理一體化；其二，醫療資源共享；其三，醫聯體單位間經濟利益共享。“只有滿足這三個條件，龍頭醫院才會有意愿、有能力管理下級醫院。”北京地區的典型代表是一些區辦市管醫院。2013年，北京市啟動“市屬公立醫院托管區屬醫院”試點工作。像北京友誼醫院、北京中醫醫院等市屬公立三甲醫院同區政府簽訂15年的托管合同，托管區辦醫院通州新華醫院、順義區中醫院。托管后，三甲醫院擁有下級醫院經營權和人、財、物的全面管理權。

在王雪松看來，實行醫保打包付費后，緊密型醫聯體單位間的經濟利益關系更加緊密。“在醫保總額控制的壓力和考核下，龍頭醫院會盡可能用最優化的醫療資源配置、最小的成本為患者服務。”

王雪松總結，實行醫聯體打包付費可帶來三大好處：其一，患者就醫便捷、轉診順暢；其二，優化醫療資源配置；其三，節省醫療成本。“這也是政府推行醫聯體醫保打包付費的主要推動力。”

實施局限

不過，王雪松坦言，緊密型醫聯體醫保打包付費實現“三好”目標，另一個不可或缺的前提是，醫聯體輻射的目標患者在本醫聯體內就醫。“如果沒有強有力的患者管理措施和約束措施，醫聯體打包付費這個政策很難執行。即使實行了，可能也會出現各種問題。”

王雪松舉例說，假如醫保部門將西城區展覽路地區13.5萬居民的醫保額度按人頭劃撥給了北京大學人民醫院醫聯體，但設計的目標人群有可能選擇到北京協和醫院醫聯體、中日友好醫院醫聯體就醫。由于不同醫聯體的單位間沒有實現管理一體化和醫療資源共享，重復檢查、化驗、診療的現象難以避免，醫療成本或難降低。這樣一來，醫保部門在將居民醫保經費預付給醫聯體的基礎上，還要再支付給患者就診的非醫聯體單位，醫保資金并未得到合理高效利用。

王雪松指出，解決這一問題，需要強制性的患者約束配套措施。比如，報銷讓利政策。即針對在規定醫聯體內就醫的，提高報銷比例；在非規定醫聯體內就醫的，降低報銷比例。而這需要醫保政策的重新測算、設計，不是一朝一夕能夠解決的。

根據北京現行的醫保政策，即使患者選擇了醫聯體外單位就醫，醫保仍然可以報銷。例如，根據2018年北京市城鄉居民基本醫療保險辦法的規定，參保人員經基層轉診后可在19家A類醫院、定點專科醫院、定點中醫醫院內自由選擇，享受醫保待遇，即使這些機構與首診的基層醫療機構并不存在緊密型醫聯體關系。患者根據醫保規定選擇的5家定點醫療機構也可能在不同的醫聯體間。

王雪松還表示，在患者強制性約束政策出臺前，也并不意味著醫聯體醫保打包付費政策無法實行，仍可在一些人口流動性不大、醫療資源比較集中、可選擇性就醫機會不多的地區實行。這些地方天然地構筑了患者的就醫秩序，例如北京延慶，村、鄉、縣三級醫療服務網絡較為完整，實行打包付費有利于患者足不出鄉縣即可享受到優質的醫療服務。

業內擔心

陳兆樞柳州市社會保險事業管理局定點管理科科長

從記者處了解到北京探索醫聯體總額預付的消息后，北京著名三甲醫院一位醫保辦主任的第一反應是，醫聯體總額預付將考驗醫院管理者的水平，調動各級醫療機構、各個科室、個人的積極性，需要把醫保資金利用好。

王雪松也指出，醫聯體總額預付將挑戰龍頭醫院管理水平，不但醫療技術水平要高，醫療資源調配、分配也要非常科學，經濟管理也需要很到位，錢需要花在刀刃上，不能入不敷出。否則，即使在緊密型醫聯體內，下級醫院也未必真正愿意服從上級醫院管理。讓基層醫療機構在大醫院帶領下，醫療技術水平得到提升，醫療服務能力得到增加。人員待遇、收入得到提高，才是提高下級醫院積極性的關鍵所在。

柳州市社保局定點管理科科長陳兆樞向《中國醫院院長》坦言，柳州市也曾考慮過在緊密型醫聯體內實施總額預付，但最終沒有實施。控費壓力是主要擔心。柳州市在調研時發現，原本有縣醫院次均費用在全市的縣級醫院中是最低的，與市里聯合成立緊密型醫聯體后，次均費用一躍成為全市最高。而在二級醫院費用增加的同時，三級醫院費用并沒有降低。“對控費來說，這是一個很嚴峻的問題。”

在陳兆樞看來，更讓醫保部門感到壓力的是對醫聯體超預算的管理。如果醫聯體超支醫保預算，一方面醫聯體有可能會推諉患者，致使患者在醫聯體外單位就醫，進一步增加醫療費用；另一方面，與單家醫院相比，醫聯體強大的組團優勢，會讓醫保在談判中處于更加不利的位置。

據陳兆樞介紹，既往曾發生過，在醫保部門與醫療機構談判僵持不下時，有大型醫療機構找到上級領導向醫保部門施壓的情形。“醫聯體服務的人群更廣，管的人更多，壟斷性更強。他們要是刁難的話，醫保部門就更被動了。”此外，如果緊密型醫聯體內部利益關系不夠融洽，上級醫院憑借其強勢地位，有可能將大部分醫保資金份額留在三級醫院里邊，引發內部矛盾。

“機構越大，往下層次越多，越難管。再加上醫聯體單位間歸口管理不同，有的是市里辦的，有的是區里辦的，組織結構也會增加醫保管理難度。而一旦管理不好，最后有可能演變成‘抱團取暖，對抗醫保’。”該醫保辦主任表示，組織機構不調整，治標不治本。