大面積腦梗死的臨床治療分析與前瞻性研究

楊葵花 榮 陽 汪秀麗 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第二人民醫院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市第二人民醫院CT室，遼寧 遼陽 111000；4 中鐵十九局集團中心醫院醫務科，遼寧 遼陽 111000）

腦卒中是神經系統常見病、多發病。大面積腦梗死是病死率、嚴重致殘率較高的疾病之一，嚴重威脅人們的身心健康。如何有效地降低病死率及致殘率，是臨床工作亟待解決的問題之一[1]。現針對本院采用不同方法治療的64例病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組64例患者，男46例，女18例，年齡40～80歲，平均57.5歲。入院時64例患者均有偏癱，神經功能缺損評分＞10分[1]，意識障礙38例，一側瞳孔散大12例，雙側瞳孔散大2例。

1.2 影像學資料：所有患者入院時進行頭顱CT掃描，CT顯示陽性22例，其中一側大腦半球額穎頂葉呈大片狀低密度影6例，一側額頂葉呈低密度影16例；CT顯示陰性42例，24～48 h后復查頭顱CT或MRI顯示一側頸內動脈或大腦中動脈主干或皮層支供血區呈大片低密度影。

1.3 方法

1.3.1 靜脈溶栓治療組：共20例患者。CT顯示陰性；發病3 h內（個別放寬至6 h內）血壓≤180/100 mm Hg；無嚴重全身合并癥及出血性疾病或出血傾向；未用過抗凝劑、血小板抑制劑。血小板及凝血機制正常者，給予尿激酶（UK）500000～1500000 U，溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中0.5 h滴注完畢，或予UK總量20%加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，剩余量加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液0.5 h滴注完畢。24 h后復查頭顱CT，無出血者予阿司匹林300 mg，每日1次口服，共10 d，之后減為100 mg/d，同時應用制酸劑或胃黏膜保護劑，改善微循環、減輕腦水腫、腦細胞營養劑及營養支持治療。

1.3.2 抗凝治療組：共18例患者，頭顱CT陰性、拒絕溶栓治療16例，頭顱CT陽性2例。發病72 h內無嚴重全身疾病及出血性疾病或出血傾向，排除正在抗凝治療或有心臟瓣膜疾病，需抗凝治療者，給予低分子肝素鈣4100 U，1.0 mL，臍旁皮下注射，每12小時l次，7～10 d。之后予阿司匹林100 mg，每日1次口服，同時應用綜合治療。

1.3.3 綜合治療組：共18例，均為拒絕溶栓治療及有溶栓禁忌證者。其中2例已發生腦疝但不適合或家屬不同意手術者，應用抗血小板聚集劑（奧扎格雷、雙嘧達莫、阿司匹林等）、脫水劑、改善微循環、腦細胞營養劑、制酸劑或胃黏膜保護劑、營養、支持治療。

1.3.4 去大骨瓣減壓術組：本組4例入院時已形成腦疝者，4例經上述治療無效，無明顯手術禁忌證者，轉腦外科進行手術治療。術中敞開硬腦膜，打開側裂池置管引流。術后應用抗生素、脫水劑、腦細胞營養劑等。

2 結 果

根據1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”與“臨床療效評定標準”[2]分別于治療前后第l、7、14、21天進行療效評定。總體評價分為顯著進步、進步、無變化、惡化。

表1 四組患者治療14 d后療效比較

3 討 論

大面積腦梗死通常是頸內動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性卒中。表現病灶對側完全性偏癱，偏身感覺障礙及向病灶對側凝視麻痹，呈進行性加重，出現明顯的腦水腫和顱內壓增高征象，甚至發生腦疝[3-4]。

急性腦梗死病灶由中心壞死及周圍的缺血半暗帶組成。壞死區由于完全缺血導致腦細胞完全死亡，但缺血半暗帶仍存在側支循環，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，若血液迅速恢復使腦代謝改善，神經細胞仍可存活并恢復功能。故在再灌注時間窗，即6 h內溶栓治療，能有效搶救缺血半暗帶[5-6]。國外有學者提出發病后3 h內溶栓效果最佳[7]。目前溶栓方式有靜脈溶栓和動脈溶栓兩種。有文獻報道，超早期大面積腦梗死應用DSA局部動脈溶栓治療，總體有效率達83.3%[8]。而靜脈溶栓因藥物及方法不同其療效報道不一。因本院未開展動脈溶栓，故本組未對此加以分析比較。與抗凝組和綜合治療組相比較，靜脈溶栓組總體有效率高。對于溶栓、抗凝及綜合治療無效，病情呈進行性惡化病例，應及早進行減壓手術，能有效減輕因顱內壓增高而造成的繼發性腦損害。臨床驗證，該法對于降低病死率及致殘率有確切療效[9]。