青島市社會醫療保險住院付費方式的研究

王亞南 膠州市人力資源和社會保障局

一、青島市住院醫療費用付費方式改革的背景

從2015年1月1日開始，青島市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。另外，青島市人口老齡化情況比較嚴重，未來也面臨大批人口退休的現象，因此需要對原有的住院醫療費用的付費方式進行改革，才能主動控制醫療費用的不合理增長，保證住院醫療費用這部分醫保基金的收支平衡，滿足參保人員基本的醫療需求和防止醫院出現推諉病人的現象。

二、總體思路

學習研究其他地區醫療保險的付費制度，結合青島市的具體政策和相關的精算知識，提出了一種新的付費方式：這種付費方式引入預、決算的管理思路，以上年醫療機構有效服務產生的醫療費用為基礎確定本年醫療費用預算基數；以預測的該年統籌基金的總額為基礎，年初制定各醫療機構的預算指標；年末以實際的統籌基金的總額為基礎，根據各醫療機構醫療費用的實際發生情況進行平衡預算。

預算要選取合適的指標，配以科學的預算公式，體現分配的公平性；最終決算時，要根據實際發生的情況，對指標進行調整，選用的決算公式，要將人口老齡化、疾病譜的變化、醫療機構的績效等因素考慮在內。決算既要體現公平，也要體現效率，而且要實行“獎懲并重”的分擔機制：當年住院醫療費用發生指標低于年初下達的預算指標時，醫療機構分享差額部分；高于年初下達的預算指標時，超過的部分醫療機構分擔一定的責任。這將大大促進醫療機構主動控制醫療費用不合理增長的積極性。

各醫療機構年初的預算金額主要以上年度的住院人數、住院次均醫療費用、住院人次人頭比、住院次均費用增長率，住院人次人頭比增長率等客觀歷史數據為依據，利用數據公式計算得出。

各醫療機構年末的決算金額主要是以本年實際的住院人數、住院次均醫療費、住院人次人頭比、住院次均費用增長率，住院人次人頭比增長率等因素為基礎，對原先的指標進行調整，利用數據公式計算得出。

三、具體方法

（一）年初總額預算

1.住院費用預算總額的劃分

做好以年度收繳預算為基礎的各業務板塊的年度統籌基金的收入預算，確認當年住院醫療費用統籌基金預算總額。統籌基金中住院費用預算總額分為兩部分：

其中：特殊住院費用預算總額是指單次住院費用排名全市前10%的部分，一般住院費用預算總額是指除特殊住院預算總額之外的部分。

2.各類別醫院一般住院費用預算總額的劃分

引入多部門參與的協商談判機制，協商確定統籌基金中一二級、三級綜合醫院及專科醫院年度住院費用預算總額。

①醫院機構（A）住院費用預算總額

（下面以一家定點三級醫療機構（A）為例）

青島市所有三級綜合醫院的歷史數據如下：

年份 人次人頭比增長率 次均費用增長率201220132014

定點醫療機構（A）的歷史數據如下：

年份 住院人數 人次人頭比 次均費用 認可的人次人頭比增長率2014

其中：

②醫療機構（A）2015年住院費用最終預算總額

根據上述公式可以計算出各家三級綜合醫院的2015年住院費用預算總額，由此可以根據醫療機構（A）的住院費用預算總額占所有三級綜合醫院住院費用預算總額的比例，乘以年初確認的統籌基金中三級綜合醫院住院費用預算總額，得出醫療機構（A）2015年住院費用最終預算總額。

③醫療機構（A）每月撥付額的計算

將向醫療機構（A）撥付的2015年住院費用最終預算總額，分解到每個月。醫療機構（A）申請撥付的住院醫療費用，在扣除違規費用后，超出月度預算總量指標的，按月度預算總量指標的90%撥付；低于月度預算總量指標的，按實際應撥付額的90%撥付。

（二）年末指標的調整

1.調整的主要指標

考慮到年初對醫療機構（A）確定的2015年住院費用最終預算總額不是依據2015年實際發生的數據，不能直接作為年末醫療機構結余獎勵、超支分擔的依據，因此在年終決算前，要對醫療機構（A）年初確定的預算總額進行調整，為避免加重參保人個人負擔、引導醫院合理控費。預算總量指標調整時主要以各醫院實際發生的醫療費總額為依據，具體指標以醫療機構（A）2015年實際發生的住院人數、人次人頭比，次均費用，人次人頭比增長率，次均費用增長率等為主。

2.醫療機構（A）2015年度住院費用的決算總額

具體方法如下：

年份 住院人數 人次人頭比 次均費用 人次人頭比增長率 次均費用增長率2015

用上述同樣的方法可以得到醫療機構（A）2015認可的次均費用增長率。

其中：

3.醫療機構（A）2015年度住院費用的最終決算總額

令為醫療機構（A）2015年的住院費用最終決算總額

（三）年末清算金額的分配

1.醫療機構（A）2015年住院費用清算金額

醫療機構（A）2015年住院費用清算金額=醫療機構（A）2015年住院費用最終決算總額—個人現金支付的自負部分醫療費—已按月撥付的基金。

2.醫療機構（A）2015年住院費用最終清算金額

根據上述公式可以計算出各家三級綜合醫院的2015年住院費用清算金額，由此可以根據醫療機構（A）的住院費用清算總額占所有三級綜合醫院住院費用清算總額的比例，乘以剩余的三級綜合醫院住院費用實際統籌基金，得到醫療機構（A）2015年住院費用最終清算金額。