PBL教學模式在康復臨床教學實踐中的應用及評價方式研究※

梁永瑛 郭艷明 周帥亮 李德華 岑 玨 陳 含 譚 政

（上海中醫藥大學附屬光華醫院康復科，上海 200052）

臨床實習是一個醫學生向醫生角色轉換的重要階段，是學習醫學知識，臨床技能，臨床思維的關鍵時刻。在臨床帶教中，各科室都存在實習時間短、掌握內容相對較多等矛盾，如何在短期內完成臨床教學任務，是臨床實習教學所要思考的問題。除了小講課、病例討論、教學查房以及操作手法演示等，可以嘗試構建以問題為基礎的學習方法 (problem-based learning，PBL)作為基礎模式來提升學生獲得新知識和新技能能力。PBL是以問題為中心、以學生為主體、以小組討論為形式，在輔導教師的參與下，圍繞某一醫學問題或專題或具體病例等進行研究的學習過程[1]。學生通過解決問題的過程獲得知識，從而鍛煉解決實際問題、尋找和應用資源的能力，培養團隊合作意識和交流能力。這一學習過程將極大地挖掘學生的學習潛力，產生意想不到的學習效果[2-3]。因此，我們把PBL教學模式運用到康復臨床實習教學中，以期提高醫學生臨床思維，分析問題和團結協作能力，取得了較好的教學效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院康復科實習的2011級和2012級中西醫結合專業五年制5年級實習學生共60人，分為PBL教學組（30人） 和非PBL教學組（30人），2011級學生作為非PBL教學組，其中男生13名，女生17名，平均年齡22.3歲。2012級學生作為PBL教學組，其中男生14名，女生16名；平均年齡22.6歲。學生的性別、年齡無顯著性差異，樣本具有可比性。2組學生均無PBL學習經歷。所有帶教老師為高年資主治醫師，均掌握傳統教學方法和PBL教學方法。

1.2 研究方法

1.2.1 非PBL教學組 采用傳統教學法，每周1次教學查房，小講課，日常操作技能演示等。教學查房為本科室優勢病種，小講課講解與臨床實習密切相關的知識。本科室實習結束后組織學生進行出科考試。

1.2.2 PBL教學組 在傳統教學的基礎上進行PBL教學，①根據臨床實習教學大綱要求，結合科室實際，選擇具有代表性的疾病為學習重點，編寫出PBL教學病例，病例編寫由PBL教學組成員進行討論，修改，最后定稿。②每次討論前告知討論相關內容，使學生有時間準備，6～8人一組，在小組討論時學生將已知、未知、將知的信息進行總結，提出需要解決的問題。③由負責教師對學生的討論結果進行總結評價，對學生未能解決的問題做出解釋，提出自己對學生討論過程所出現問題的意見和建議。④每次討論前均鼓勵學生進行自主學習，對相關內容及提出的問題通過上網，圖書館資料查詢或通過請教醫院專家等方式獲得相關醫學知識。

1.3 評價方法

1.3.1 教學效果評價 2組學生本科室實習結束后，采用理論考試和病例分析相結合的形式，總分100分，分別占80%和20%。理論考試由康復教研室統一出題。

1.3.2 學生形成性評價 設計課堂評價表，通過學生自我評價、相互評價與指導教師評價進行分析。形成性評價包括課程知識、問題解決、互動及溝通技巧、學習態度、課前準備五部分，總分100分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 15.0軟件處理，2組資料進行t檢驗，用均數±標準差 （±s）表示。數據的特征性分析用描述性分析。

2 結果

2.1 2組出科考試成績比較 PBL教學組總分平均88.83分，病例分析部分得分平均15.33分，而非PBL教學組總分平均85.52分，病例分析部分得分平均13.41分，經統計學比較，2組差異均有統計學意義。見表1

表1 2組學生出科考試成績比較 （±s，分）

表1 2組學生出科考試成績比較 （±s，分）

病例分析得分15.33±1.43非PBL教學組 30 85.52±4.65 72.118±2.913 13.41±2.40 t值 -2.044 -1.294 -2.472 P值 0.048 0.207 0.020組別 人數 總分 概念得分PBL教學組 30 88.83±88.83 73.5±2.714

2.2 PBL教學組學生自評、學生互評及導師評價的描述性統計及兩兩相關性分析 （1）學生自評和學生互評均高于導師評價分值，3組數據中位數均高于平均數，說明數據的波動比較小。見表2。

表2 學生自評、學生互評和導師評價的描述性統計

（2）學生自評和學生互評、學生互評和導師評價之間顯著相關，學生自評和導師評價之間低度相關。見表3。

表3 學生自評、學生互評和導師評價的兩兩相關性

3 討論

PBL教學作為一種全新的教學模式，不僅是對教師，對接受傳統醫學教育的醫學生來說也是一種挑戰，在整個教學過程中無論是教師還是學生都面臨角色的轉變。在臨床教學中，可將PBL教學視作一種在導師引導下，學生圍繞臨床問題進行討論學習的教學形式[4]。本次PBL教學研究主要是依托臨床真實病例來進行討論，我們對病例的選取非常謹慎，將病人臨床信息隱含在復雜不良環境中，讓學生去抽絲剝繭獲取有用的臨床信息，學生們在病例的討論過程中會不斷遇到無法解決的臨床問題，負責教師需要不斷地引導討論方向，解決學生們在討論過程中遇到的問題。這樣在學習過程中才能激發學生們的學習興趣，培養了他們一定的臨床思維能力。

通過對PBL教學，我們發現PBL教學過程中學生們都需要一個適應的過程，剛開始學生們對病例的討論明顯缺乏邏輯性，條理性及目的性，課前準備也欠充分。但經過第一次的討論后，開始適應PBL教學模式，明確課前需要準備的內容，課前準備也相對比較充分，懂得了利用互聯網、圖書館等方式來幫助自己解決問題，做到有的放矢。表明學生可以在一個較短的時間適應PBL這種自主學習的方式。在課堂討論過程中，每組的學生都同屬于一個班級，彼此都比較熟悉，但學生還是由剛開始的拘謹、約束，到熱烈、自由的交流、討論，同時由于負責教師在平時的臨床工作中與學生也有一定接觸，自然給學生們創造了一個相對比較寬松的課堂環境，調查表明學生們普遍對PBL教學這種小組討論方式有很高的熱情。PBL教學集中學習討論的時間相對有限，但需要學生在課下做大量的準備工作，在準備過程中需要查閱大量的課外資料，使學生鍛煉了文獻收集、整理能力，激發學生的自主學習興趣，在查閱文獻及小組討論時主動思考，培養學生從“學會”自然過渡到“會學”，提高學生的自學能力、綜合分析能力和創新能力[5]。

出科考試結果顯示PBL教學組與非PBL教學組在客觀題方面無顯著性差異，但在主觀題方面卻顯示出優越性。初步證實PBL教學不僅對學生學習的積極性、自主學習的能力、語言表達能力和思維與辯論能力等主觀學習方面有提高，而對學生記憶并理解等客觀方面的學習也沒有落后。

我們在實踐中發現，一些學生很有熱情，積極發言，準備的也很充分，討論得一次比一次好，但個別學生發言并不積極，沒有認真地參與到討論之中，準備也很不充分，甚至有的學生根本沒有準備。每種教學方式都有它的局限性，一些學生的語言表達能力不強，不善于交流，導致其在討論過程中缺乏積極性，融入到集體之中比較困難。指導教師作為討論的促進者，應促使所有的學生都積極加入討論，促使學生討論問題、分析已知和未知信息并確定自己的學習目標[6]。在小組討論中，指導老師要注意在有限的時間按照教學設計完成教學內容的學習，指導老師不僅要觀察小組內每個學生討論發言是否圍繞主題進行，還要知道在學生討論跑題時，如何恰當地干預，引導討論，而不是強行打斷。

另外，關于PBL的教學成績評估一直受傳統教學考試模式的限制，對PBL的教學效果一直缺乏有效、準確且一致的評估辦法。目前，我們的評估方法仍以傳統考試為主，以理論考試和病例分析成績作PBL教學組與非PBL教學組教學效果的評估分析，這種評估方法相對比較簡單，容易操作，但存在很多不足，無法有效地體現PBL討論的重要意義，評價欠全面，忽略了對學生學習過程的監控。PBL教學不僅僅是培養學生臨床思維，病例判斷能力，更主要的是培養學生的主動學習能力，進而使學生可以更好地掌握基礎知識。PBL評價問卷是對學生的態度、心理、情感等因素的評價，可以包括知識層面、技能層面、態度層面、自我反思、學習中碰到的困難、解決策略、學習設想等方面的真實情感體驗評價[7]。

在具體的PBL評價問卷時，可從學生自評、互評、導師評價三個維度進行評估[8]，我們研究發現學生自評和學生互評分數均高于導師評分，但學生互評與導師評價有一定相關性。可將學生自評和學生互評作為導師評價的補充。因此，通過三個維度的全向評價可作為體現PBL教學效果的一種模式。