急診手術患者發生醫院獲得性肺炎與呼吸機相關肺炎的危險因素

朱明華，方 玲，劉英杰，于大巍，王旭彥，李彥琦，劉海濤

(華北石油管理局總醫院，河北 任丘 062552)

急診手術指病情危急，經醫生評估后為搶救患者的生命、防止病情進一步惡化而采取的緊急治療措施[1]，多見于創傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產科急癥等情況。由于疾病的嚴重性和緊急性，急診手術在術前評估、準備，術中管理以及術后復蘇、轉運，應急處理等方面均存在潛在風險及隱患，與擇期手術相比，更易發生醫院感染。在本院醫院感染監測過程中發現，急診手術后與擇期手術后醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)與呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發病率存在差異(本研究中醫院獲得性肺炎指除VAP外其他手術后肺炎)，急診手術患者醫院感染發病率明顯高于擇期手術患者，但國內外對此系統性研究不多，調查也多限定于特定部位的手術，故本文以急診手術患者作為研究對象，分析其醫院感染發病率及其危險因素，為降低急診手術患者發生醫院感染提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某院2014年1月—2016年12月住院時間超過48 h且進行急診手術患者3 526例和擇期手術患者6 904例作為研究對象。

1.2 研究方法 回顧性調查急診手術和擇期手術患者的臨床資料，分析患者術后HAP與VAP的發病率及其病原菌分布，探究急診手術患者HAP和VAP的危險因素。根據文獻資料選擇相關危險因素[2-10]，包括性別、年齡、住院時間、是否昏迷、是否氣管切開/氣管插管、是否機械通氣、是否聯合使用抗菌藥物、是否口腔護理、是否留置胃管、是否誤吸、是否合并低蛋白血癥、是否合并糖尿病、是否合并貧血、是否曾入住重癥監護病房(ICU)、手術次數。

1.3 診斷標準 HAP指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，入院≥48 h在醫院內發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而在出院后48 h內發病的肺炎[11](本研究中不包括VAP)。VAP是指機械通氣48 h后至拔管48 h內出現的肺炎[12]。

1.4 統計分析 應用SPSS 19.0進行統計分析，計數資料以率或構成比表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2014年1月—2016年12月共選取急診手術患者3 526例，其中男性905例，女性2 621例；年齡9～95歲，平均年齡(56.45±5.75)歲；主要手術科室為產科(1 969例)、普通外科(601例)、骨科(369例)、婦科(240例)、神經外科(167例)。共選取擇期手術患者6 904例，其中男性3 468例，女性3 436例；年齡8～94歲，平均年齡(59.66±8.45)歲；主要手術科室為骨科(2 077例)、普通外科(2 162例)、五官科(662例)、婦科(842例)、心胸泌尿科(318例)。

2.2 HAP和VAP的發病情況 2014年1月—2016年12月3 526例急診手術患者共發生醫院感染123例次，醫院感染例次發病率為3.49%，其中男性83例次，女性40例次，年齡9～89歲；急診手術患者發生HAP、VAP分別為 55例次、20例次；HAP、VAP主要發生科室均為神經外科(76.36%、75.00%)。同期 6 904例擇期手術患者共發生醫院感染192例次，醫院感染例次發病率2.78%，其中男性136例次，女性56例次，年齡15～91歲；擇期手術患者發生HAP、VAP分別為 53例次、17例次；HAP、VAP主要發生科室分別為骨科(22.64%)、ICU(94.12%)。急診手術的醫院感染例次發病率高于擇期手術，差異具有統計學意義(P<0.05)；發病率高于擇期手術，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1外科急診手術與擇期手術HAP、VAP發病情況

Table1Occurrence of HAP and VAP after emergency surgery and selective surgery

手術類別手術例數醫院感染例次數例次發病率(%)HAP例次發病率(%)VAP例次發病率(%)急診3 5261233.49551.56200.57擇期6 9041922.78530.77170.25χ23.98714.2936.803P0.0460.0000.009

2.3 急診手術患者發生HAP、VAP的單因素分析 性別(男)、年齡(≥60歲)、住院時間(≥7 d)、昏迷、氣管切開/氣管插管、機械通氣、聯合使用抗菌藥物、口腔護理、留置胃管、合并低蛋白血癥、曾入住ICU、手術次數≥2次是急診手術患者發生HAP的危險因素(均P<0.05)。性別(男)、年齡(≥60歲)、住院時間(≥7 d)、昏迷、聯合使用抗菌藥物、口腔護理、留置胃管、曾入住ICU、手術次數≥2次是急診手術患者發生VAP的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 急診手術患者發生HAP、VAP的單因素分析

續表2 (Table 2, continued)

*：為Fisher’s確切概率法；-：為空項

2.4 急診手術患者發生HAP、VAP的多因素分析 使用logistic回歸模型對單因素分析中有統計學意義的因素進行多因素分析，結果顯示，性別(男)、年齡(≥60歲)、昏迷、氣管切開/氣管插管、機械通氣、聯合使用抗菌藥物、口腔護理、曾入住ICU、手術次數≥2次是急診手術患者發生HAP的獨立危險因素(均P<0.05)；昏迷、手術次數≥2次是急診手術患者發生VAP的獨立危險因素(均P<0.05)。見表3、表4。

表3 急診手術后HAP的多因素分析

表4 急診手術后VAP的多因素分析

2.5 病原菌分布 急診手術后HAP感染部位共檢出病原菌45株，居前3位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；急診手術后VAP感染部位共檢出病原菌24株，居前3位的病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、產氣腸桿菌。擇期手術后HAP感染部位共檢出病原菌30株，居前3位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；擇期手術后VAP感染部位共檢出病原菌21株，居前3位病原菌為檢出菌株數相同的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。見表5。

表5急診手術與擇期手術HAP、VAP病原菌分布(株)

Table5Distribution of pathogens causing HAP and VAP after emergency surgery and selective surgery (No. of isolates)

病原菌急診手術HAPVAP擇期手術HAPVAP肺炎克雷伯菌14685銅綠假單胞菌7132大腸埃希菌5222嗜麥芽窄食單胞菌4145鮑曼不動桿菌3455陰溝腸桿菌3000金黃色葡萄球菌1220產氣腸桿菌1300其他病原菌7562合計45243021

3 討論

根據手術后肺炎的定義，手術患者術后發生的HAP和VAP均可以歸為手術后肺炎的范疇，手術后肺炎是手術后患者常見的并發癥和醫院感染類型。國外研究[13]表明，手術后肺炎占所有HAP的50%。目前國內尚未全面開展手術后肺炎的目標性監測，但手術后肺炎作為手術后醫院感染的主要類型之一，仍應引起足夠重視。本研究監測數據顯示，外科患者醫院感染例次發病率為3.02%，在手術患者術后醫院感染中占據主導地位。本院急診手術患者的醫院感染發病率高于擇期手術患者，其感染發病率高于擇期手術患者，因此，預防急診手術后HAP與VAP的發生對于降低手術后肺炎乃至醫院感染的發生至關重要。

國內外研究[5-10]顯示，不同手術部位的手術后肺炎危險因素也不同。本研究對該院急診手術與擇期手術患者術后發生HAP與VAP的相關危險因素進行分析，結果表明該院急診手術患者的HAP與VAP的危險因素與國內外其他研究結果不完全相同，但昏迷、氣管切開/氣管插管、機械通氣、手術次數≥2次等是最主要危險因素，應從可控因素入手，及時對這些潛在的風險點進行關注和重視。

口腔護理在很大程度上可以降低口咽部有害細菌聚集，是危重患者的一項基礎護理措施。目前普遍認為進行口腔護理，尤其是應用洗必泰可以降低HAP與VAP的發病率，但是本文結果顯示口腔護理是急診手術患者發生HAP的獨立危險因素，一方面與患者基礎疾病、疾病嚴重程度有關，另一方面應進一步關注口腔護理的頻次、口腔護理液的種類以及護理質量等。在VAP方面，本文中多因素分析顯示口腔護理不是急診手術后患者發生VAP的獨立危險因素，也有研究[14]顯示口腔護理可能增加非心臟手術患者的病死率，所以該措施尚有爭議，需開展大規模多中心的前瞻性研究以證實口腔護理對HAP與VAP預防的有效性。

導致急診手術術后肺炎發病率高于擇期手術的原因除可能與術前準備有關以外，還與急診手術病種相關。本研究中神經外科是急診手術后HAP與VAP發病率最高科室。急診收治的嚴重腦出血、顱腦外傷等患者常需行急診開顱手術治療，此類患者往往病情十分危重，易發生醫院感染，所以神經外科收治的患者疾病種類、相關危險因素直接影響了整個醫院感染的整體危險因素。其易發生HAP、VAP原因主要在于：(1)患者自身致傷因素對腦干網狀結構及其投射纖維的損傷或對皮質的彌散性損害，造成患者出現認知、覺醒及知覺喪失，形成顱腦創傷昏迷[15]；(2)神經系統損傷導致呼吸節律的中樞性異常和氣道自主維護困難[16]，隨著意識障礙程度加重，患者咳嗽、吞咽的保護性反射減弱至消失，導致排痰能力下降、誤吸風險增加，呼吸道內分泌物無法順利排出，為細菌繁殖提供場所[3]；(3)患者住院時間長，長期臥床，腸蠕動減慢導致胃腸運動功能障礙，食道下括約肌逐漸松弛，留置胃管等增加了胃、食道反流及誤吸的機會，導致消化道細菌的移位可能性增加[17-18]；(4)重型顱腦損傷患者必要時行氣管插管/氣管切開，應用呼吸機機械通氣預防氣道阻塞、誤吸和相對缺氧，有創的操作或監測必然會增加患者的感染易感性，相關報道[19]表明重型顱腦損傷患者的VAP發生與長時間暴露于機械通氣高度相關；(5)鑒于神經外科手術特殊性以及重癥感染的難治性，所以部分醫生依賴于抗菌藥物的作用，而忽視術前準備環節、手術無菌操作和術后的規范換藥操作等，預防感染觀念欠缺，導致抗菌藥物濫用以及耐藥菌產生[16]；(6)二次手術過程復雜，需插管全麻，手術持續時間長，侵入性操作次數多，呼吸機使用時間長等均增加了感染風險。故神經外科急診手術是術后HAP與VAP的防控重點。而術后入住ICU的患者由于自身病情危重、氣管插管、機械通氣及多種抗菌藥物的使用等因素的存在，極大的增加了術后肺炎發生的概率。

目前國內外對于手術后肺炎的系統性研究不多，而且主要致病菌調查也多限定于特定部位的手術，現有數據[20]表明，醫院感染尤其是下呼吸道感染，其致病菌菌株均以革蘭陰性菌為主，對該院急診術后HAP、VAP病原菌的研究結果同樣以肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主。

綜上所述，急診手術患者的HAP和VAP的發病率較高，應根據其相關危險因素采取針對性預防控制措施，從而降低醫院感染發病率，同時由于各醫院急診手術病種的不同，應根據自身情況進行分析，制定不同的防控策略。