2010—2016年耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌臨床分布及其耐藥特征

徐紅云, 劉春林, 陳 弟, 龍湖波, 李 紅, 馬眾仙, 張 喚, 楊寶瑞, 楊文波, 余 林, 劉 暢, 李宜錚

(云南省第二人民醫院, 云南 昆明 650021)

肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌屬于腸桿菌科細菌，廣泛分布于自然界，是人和動物呼吸道及腸道的正常菌群，也是醫院獲得性感染及社區感染最常見的病原菌，可以引起呼吸道、血液、泌尿系統、傷口等部位感染。由于第三代頭孢菌素類抗生素的廣泛使用，抗菌藥物的選擇性壓力導致產超廣譜 β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBLs)菌株的產生，而碳青霉烯類抗生素一直被作為產ESBLs菌株引起的嚴重感染最常用抗菌藥物。近年來由于產ESBLs菌株感染比例上升，使得腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率逐年升高[1]，由于其主要的耐藥機制是產生碳青霉烯酶，導致細菌對碳青酶烯類、頭孢菌素類、青霉素類等多類抗生素耐藥，給臨床治療帶來極大地挑戰。為獲得耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP)及耐碳青霉烯類大腸埃希菌(carbapenem-resistantEscherichiacoli，CREC)在醫院流行狀況及耐藥性變遷，防止耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE)的產生及醫院內蔓延，為臨床提供多重耐藥菌感染的防治依據，現對2010—2016年某院CRE檢出率及對常用抗菌藥物的敏感性進行分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 2010年1月—2016年12月云南省第二人民醫院臨床分離的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌，剔除同一患者分離的重復菌株，標本包括痰、尿、血等。

1.2 儀器與試劑 VITEK 2 Compact 全自動微生物分析系統、革蘭陰性細菌鑒定卡(GN卡)及革蘭陰性菌藥敏卡(ASTGN14)均為法國生物梅里埃公司產品。藥敏紙片為英國OXOID公司產品，血瓊脂平板、水解酪蛋白胨瓊脂平板(MH瓊脂)及麥康凱平板等均嚴格按操作規程進行，并在有效期內使用。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗 細菌分離及鑒定嚴格按2016年《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)的操作進行，藥敏試驗方法采用紙片瓊脂擴散法或自動化儀器法進行，采用改良Hodge試驗確證產碳青霉烯酶菌株的表型，所有藥敏結果參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準判讀[2]。

1.4 質量控制 質控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌 ATCC 25922，均來源于國家衛生計生委臨床檢驗中心。

1.5 數據分析 應用WHONET 5.6 軟件及SPSS 13.0進行統計分析，耐藥率的比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 CRE分布及檢出率 2010—2016年7年共收集臨床分離CRE 310株(CRKP 268株，CREC 42株)，主要分布于重癥監護科(31.93%)、呼吸科(18.39%)及康復科(17.10%)。檢出率位于前3位的科室分別是重癥監護科(4.95%)、康復科(4.60%)及呼吸科(3.79%)。門診患者中檢出6株(1.93%)，陽性率1.17%，均有近期住院史。標本類型主要為呼吸道標本(45.49%)、尿(26.77%)、傷口分泌物(13.87%)，其檢出率分別為5.66%、3.93%及2.82%。CRKP檢出率2010、2011年分別為1.33%、1.48%，但2012—2016年從1.87%快速上升至12.70%，呈現上升趨勢(χ2=123.73，P<0.01)；而CREC 2010—2016年檢出率范圍為0.52%～0.79%，七年來檢出率變化不明顯(χ2=6.502，P=0.369)。見表1、表2及圖1。

表1CRE各科室檢出情況及其構成比

Table1Isolation result and constituent ratios of CRE from different clinical departments

科室腸桿菌科株數CRE株數檢出率(%)構成比(%)重癥監護科2 001994.95 31.93呼吸科1 502573.79 18.39康復科1 152534.60 17.10創傷科1 001232.30 7.42普通外科641192.96 6.13老年病科712152.11 4.84神經外科1 262131.03 4.19神經內科469102.13 3.23腎內科521 81.54 2.58急診科501 71.40 2.26門診512 6*1.17 1.93合計10 274 3103.02 100.00

*：來源患者均有近期住院史

表2CRE各標本檢出情況及其構成比

Table2Isolation result and constituent ratios of CRE from different specimens

標本類型腸桿菌科株數CRE株數檢出率(%)構成比(%)呼吸道標本2 4921415.66 45.49 尿2 113833.93 26.77 傷口分泌物1 523432.82 13.87 引流液3 060160.52 5.16 血49181.63 2.58 導管 21952.28 1.61 其他標本376143.72 4.52 合計10 2743103.02 100.00

圖1 2010—2016年CRKP、CREC 檢出率的變化趨勢

Figure1Changing trend of isolation rates of CRKP and CREC from 2010 to 2016

3 討論

腸桿菌科細菌包括一大群生物性狀相似的革蘭陰性無芽孢桿菌，除部分如沙門菌屬、志賀菌屬等為致病菌外，大多數是腸道正常菌群，為條件致病菌。2015年CHNET監測數據顯示，革蘭陰性菌的分離率為70.17%，腸桿菌科細菌占醫院感染病原菌的43.28%，而最常見的是大腸埃希菌(19.50%)、克雷伯菌屬(14.14%)[3]，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌已經成為醫院感染最重要的病原菌。近年來，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，醫療技術的發展所帶來的診療技術的使用，特別是一些介入性的診療操作頻繁使用，患者病情危重，免疫力低下，長期入住重癥監護病房等，導致多重耐藥菌的日益增多。由于臨床感染細菌大多數為革蘭陰性菌，使得第三代、第四代頭孢菌素類的廣泛使用甚至濫用，抗菌藥物的選擇性壓力產生了大量的產ESBLs菌株，而碳青霉烯類抗生素是治療ESBLs的首選藥物，由此使得CRE日益增多。自2001年Yigit等[4]發現并首次報道了一株產KPC-1的肺炎克雷伯菌后，相繼在法國、意大利、英國、希臘、德國、中國等多個國家和地區檢出[5]，產碳青霉烯酶耐藥菌株在腸桿菌科細菌中呈現出全球蔓延的趨勢，并且流行范圍不斷擴大[6-7]。中國細菌耐藥監測網(CHINET)監測資料[3]結果顯示，2005—2015年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率呈快速上升趨勢，從最開始的3.00%上升至2015年的15.00%，且CRE的流行存在地區性差異，華東地區(15.70%)分離率最高，西南(10.50%)和華中(6.30%)次之，東北地區(1.67%)最低[8]。本研究顯示，2010—2012年CRKP的檢出率處于相對平穩水平(1.33%～1.87%)，但自2012年后迅速增加，CRKP從1.87%快速上升至2016年的12.70%。CRKP檢出率的快速上升是否與臨床腸桿菌科感染主要為肺炎克雷伯菌及其復雜的耐藥機制有關，還有待進一步的研究。本研究與2000—2012年亞洲地區CRE流行病學調查[9]及CHINET監測結果相似[3]；而CREC 2010—2016年檢出率為0.52%～0.84%，一直處于近1.00%的穩定狀態，與2005—2014年上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院細菌耐藥性監測相近[10]。

表3 CRE與非CRE對常用抗菌藥物的藥敏結果(%)

R：耐藥；S：敏感；NA：不適用；表中中介未列出

7年來所分離到的CRE主要分布于重癥監護科(31.93%)，且標本主要來源于呼吸道標本(45.49%)及尿(26.77%)，重癥監護科所占比率高與大部分患者病情危重、患有嚴重的基礎病、抵抗力低下、多數患者使用呼吸機，介入性操作等危險因素有關[11]。同時，患者入住重癥監護科與否是CRE感染的重要因素，嚴重的肺部感染或泌尿系統感染，也是感染KPC型碳青霉烯酶腸桿菌科細菌的危險因素[12]。本研究發現有6例門診患者(1.93%)檢出CRE，查閱病歷資料發現6例患者在近一個月內均有住院史，是醫院感染還是社區感染不詳。

由于碳青霉烯酶耐藥基因位于質粒上，由質粒介導傳播[13]，較容易在不同菌種之間迅速傳播而導致醫院感染的暴發流行，采取綜合有效的防治措施，對防止CRE的發生及傳播，預防醫院感染的發生具有積極的意義；微生物室應針對重點科室、重點部門及早發現多重耐藥菌并及時報告，定期報告臨床及感染管理部門多重耐藥菌的流行病學和耐藥監測數據；臨床應依據實驗室細菌培養及藥物敏感報告，規范化合理使用抗菌藥物，加強醫院環境中的消毒隔離措施及醫務工作者手衛生意識。總之，應依據CRE的產生、傳播途徑及高危因素進行醫院感染的干預和防控，減少醫院內多重耐藥菌的交叉感染和傳播。