腫瘤患者PICC導管相關血流感染危險因素的logistic回歸分析

宋 健，嚴 妍，黃 艷，汪春林，胡君娥

(1 荊州市中心醫院，湖北 荊州 434020； 2 長江大學第二臨床醫學院，湖北 荊州 434020)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter， PICC)因一次植入可長期使用、并發癥少、易床旁操作、發生藥物外滲的風險小等優點，已被廣泛應用于臨床[1]。與此同時，PICC導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection，PICC-CRBSI)逐漸被關注。PICC-CRBSI 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(>38℃)、寒戰等感染表現，除血管導管外無其他明確的感染源[2]。PICC-CRBSI一旦發生不僅會加重患者的痛苦、延長住院時間、增加住院費用、導致醫療資源的浪費，甚至可能造成患者的高病死率[3]。研究[4-5]顯示，PICC-CRBSI病死率為12%～25%。對醫院而言，PICC-CRBSI的發生既增加了醫護人員的工作量，降低了床位利用率，又可能導致醫療糾紛[3-5]。檢索文獻[6-7]發現，國內學者對PICC-CRBSI研究較少，且主要集中在重癥監護病房(ICU)、血液透析室等?？?，少有研究聚焦于腫瘤科。而PICC已經成為腫瘤患者化療的首選靜脈輸液通路，面對龐大的PICC使用人群，篩查PICC-CRBSI發生的風險因素，并早期干預從而保障患者安全勢在必行。因此，本文分析了荊州市某三級甲等醫院腫瘤科PICC-CRBSI的發生現狀及相關危險因素，以期為同行進行此類研究及臨床早期干預提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月—2017年2月荊州市某三級甲等醫院中心靜脈置管登記數據庫中能獲取完整資料的PICC患者。將發生PICC-CRBSI的列為病例組，對照組按照同性別、同病種、年齡相差5歲以內進行1∶1配比。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)18周歲以上；(2)組織病理學首次確診為惡性腫瘤；(3)由PICC?？谱o士置入三向瓣膜單腔抗高壓 PICC導管；(4)既往無心臟病、繼發感染等合并癥病史；(5)細菌學培養確診為導管相關血流感染。排除標準：(1)年齡未滿18周歲；(2)既往發生過血栓性靜脈炎、深靜脈血栓、導管相關血流感染，并已發生過全身感染或存在感染病灶；(3)研究期間患者中途死亡、轉院、放棄治療、聯系方式丟失無法獲取資料者；(4)出現導管相關血流感染臨床癥狀，但未做細菌培養確診的患者；(5)非本院置管患者、非腫瘤科患者。

1.3 研究方法 2名研究生及1名PICC專科護士經過統一培訓后，按照納入和排除標準通過病歷號查閱符合標準的研究對象的一般資料和置管資料，并記錄。患者的一般資料包括性別、年齡、職業、文化程度、病理類型、臨床分期、合并癥、手術史、抗菌藥物使用情況(以發生導管相關血流感染前1周是否使用抗菌藥物為標準)。置管資料包括穿刺次數、定位方法、穿刺肢體、置管時間、維護頻率、維護地點。

1.4 診斷標準 腫瘤的確診及分期診斷標準依據戈偉等[8]譯著的第六版《AJCC腫瘤分期手冊》；PICC-CRBSI的診斷標準依據《血管內導管相關性感染的預防和治療指南》(2007版)[9]為準。

2 結果

2.1 PICC-CRBSI發生情況 2015年2月—2017年2月共有PICC患者1 357例，根據納入和排除標準納入698例，排除659例(10例危重患者置管后第2天因病情惡化死亡，12例患者年齡<18周歲，32例患者未復診且聯系方式失效，176例患者轉院，非腫瘤患者429例)。納入分析的698例患者中發生PICC-CRBSI共48例，發病率為6.88%。PICC總插管日數為13 953 d，每千導管日發病率為3.44‰。

2.2 PICC-CRBSI患者的一般情況 48例PICC-CRBSI患者中男性26例，女性22例；白血病29例(急性髓細胞白血病18例、急性早幼粒細胞白血病6例、慢性淋巴細胞白血病5例)，非白血病19例(肺癌10例、鼻咽癌9例)。病例組平均年齡(54.76±9.87)歲，對照組平均年齡(58.32±5.64)歲，差異無統計學意義(P>0.05)。職業分布：48例患者中教師8例，工人12例，農民23例，其他職業5例；學歷分布：初中及以下31例，高中及以上17例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期32例，Ⅲ～Ⅳ期16例；有合并癥13例，無合并癥35例；10例患者既往有手術史，38例患者既往無手術史；39例患者使用了抗菌藥物，9例患者未使用抗菌藥物。

2.3 單因素分析 將性別、年齡、職業、文化程度、病理類型、臨床分期、合并癥、手術史、抗菌藥物的使用、穿刺次數、定位方法、穿刺肢體、置管時間、維護頻率、維護地點15個因素進行單因素logistic回歸分析，篩選出8個有統計學意義的可能影響因素，具體見表1。

表1 腫瘤患者并發PICC-CRBSI的單因素分析

2.4 多因素logistic回歸分析 將單因素分析篩選出來的可能危險因素進行多因素條件logistic回歸分析，最終進入回歸模型的因素有3個，整個模型有統計學意義(似然比χ2=89.76，P<0.05)。穿刺次數≥3次(OR=2.05)、 X線胸片定位(OR=4.23)、未按時維護(OR=2.17)是PICC-CRBSI發生的獨立危險因素，具體見表2。

表2腫瘤患者并發PICC-CRBSI的多因素logistic回歸分析

Table2Multivariate logistic regression analysis on PICC-CRBSI in patients with tumor

自變量BSEPOR95%CI常數項13.424.65<0.001<0.0014.65～8.63穿刺次數≥3次1.190.47<0.0012.051.62～4.58定位方法(X線)2.310.68<0.0014.232.35～5.69未按時維護1.230.520.0152.172.36～4.92

3 討論

本研究顯示698例患者中發生PICC-CRBSI共48例，發病率為6.88%，每千導管日發病率為3.44‰，與既往研究[2-3, 10]結論一致。研究選擇住院期間通過細菌學定量培養確診為PICC-CRBSI的48例患者為病例組，采用1∶1病例對照研究和logistic回歸分析，較大程度避免了不同腫瘤分型等其他混雜因素導致的偏倚，獲得了荊州市某三甲醫院PICC-CRBSI的發病率及其相關危險因素。本次納入分析的病例均是經細菌培養定量檢測確診為PICC-CRBSI的患者，但在實際工作中還可能存在出現典型臨床癥狀但未做細菌定量培養的病例，因此，PICC-CRBSI的發病率可能高于本研究結果。主要與腫瘤患者在治療過程中出現高熱時通常被認為是腫瘤相關性發熱，未考慮PICC-CRBSI有關。提示醫務人員在面對PICC的腫瘤患者高熱時不應只簡單的考慮為腫瘤相關性發熱而盲目使用抗菌藥物，應綜合考慮患者是否存在PICC-CRBSI的風險，必要時行細菌培養定量檢測。依據檢測結果合理使用抗菌藥物或根據PICC-CRBSI的標準化處理流程選擇最佳干預措施從而保障患者安全[11]。

本研究顯示，反復多次穿刺是PICC-CRBSI發生的危險因素，與既往研究[12]一致，均認為在置管過程中穿刺次數越多，誘發PICC-CRBSI的風險越高。本研究中穿刺次數≥3次發生PICC-CRBSI的風險是<3次穿刺成功的2.05倍，支持Johnson等[13]報道的穿刺3次失敗后不宜再行穿刺，否則并發癥將會隨之成倍增加的結論。主要是由于置管過程中反復穿刺會造成血管內壁及皮下組織的損傷，局部組織修復時間延長，細菌侵入造成感染的機會則會增加；也與操作時間延長，無菌物品暴露過久，導管未進人體內之前即已被污染等因素有關[3]。因此，管理部門應完善PICC置管護士的資質準入制度，確保PICC專職護士擁有高超的穿刺技術。同時，置管過程中避免“盲穿”，應采用B超引導結合改良賽丁格技術，從而減少穿刺次數和機械并發癥[14]；一項大樣本隨機對照試驗進一步證實，使用超聲引導穿刺置管可降低導管相關血流感染的發生率[13]。PICC作為一種新興的靜脈輸液工具，正以迅猛的趨勢向基層醫院滲透，但基層醫院由于醫療設備缺乏、操作人員技術水平有限、質控監管缺失等原因導致PICC置管患者不僅無法獲取最優質的技術服務，而且承受了較高的并發癥風險。因此，各省市相關醫療行政機構應加強對基層醫療機構的監管和幫扶，加強培訓專科醫生或?？谱o士，將超聲引導下置管作為常規技術，從而使廣大基層患者受益。

本研究結果發現，采用X線胸片定位發生PICC-CRBSI的風險是采用EKG定位的4.23倍。要想達到PICC一次植入長期使用的效果其頭端的位置至關重要，目前國內大部分醫院仍將X線胸片定位作為唯一的“金標準”，隨著學科的進步其弊端逐漸凸顯[15]。其弊端主要表現在X線胸片無法在置管過程中完成，患者置管完畢后需到放射科拍片確定其頭端位置，若PICC導管頭端異位則需重新調管或將導管拔除后重新植入，在此過程中暴露在體外的導管已經被污染，在導管調試過程中很難做到嚴格無菌，黏附在體外導管上的的細菌可能進入體內引發感染，進而導致PICC-CRBSI[16]。而EKG定位法作為PICC頭端定位的新技術，可利用PICC導管內的支撐導絲或生理鹽水的導電性能并將之作為探測電極，觀察心房內心電圖P波的變化，從P波的波型和振幅2個方面判斷導管頭端的位置，護士只需根據特異性P波的形態就可適時監控導管頭端位置，從而將導管頭端放置于最佳位置，即使導管頭端發生異位也可全程在無菌區域內實現嚴格無菌操作，大大降低感染的風險[17-18]。因此，在今后的工作中應考慮將EKG定位法廣泛應用于PICC導管頭端定位，充分發揮EKG在置管過程中可適時觀察導管位置、置管及定位一體化的優勢[19]。

本研究中未按時維護發生PICC-CRBSI的風險是按時維護(1次/周)的2.17倍。腫瘤作為一種慢性病，治療周期長，腫瘤患者在治療間期常需帶管回家，但目前大部分縣級醫院、鄉鎮衛生院因硬件及人員等方面的原因，缺乏掌握PICC維護技術的相關人員，未開設PICC專科門診，致使許多患者的PICC導管在治療間期未能做到定期維護，從而導致敷貼松動、細菌繁殖而引起感染[19]。本研究選取的研究對象大部分來自偏遠農村，由于經濟狀況、交通條件及零散的區域分布等因素導致其每周維護1次存在很大的困難，許多患者均選擇在家中自我護理，而患者在家中進行自我護理不能真正做到無菌，增加了感染的風險[20-22]。因此，應構建以區域醫療為中心輻射周邊縣市的PICC維護網絡，加強對基層醫護人員的培訓從而提高基層護理人員的維護水平及患者PICC維護的依從性，減少治療間期各類并發癥的發生。

雖然腫瘤患者PICC-CRBSI發病率較低，但其危害性卻較大，臨床早期進行干預至關重要。本文采用1∶1配比的病例對照研究，利用logistic回歸模型分析了其危險因素，對今后早期預防PICC-CRBSI的發生有一定的指導意義。但方法學上依然存在著一定的局限性：(1)本研究納入的可能影響因素有限，既往研究報道置管過程中無菌技術、導管材質、穿刺血管、治療方案等均可能是PICC-CRBSI的影響因素，但本次分析未納入；(2)本研究僅回顧性分析了筆者所在醫院腫瘤患者PICC-CRBSI病例，樣本量來源可能存在一定的偏倚。既往研究顯示，在 PICC 置管前、置管中、置管后均存在許多風險因素，但諸多潛在的風險因素尚未形成定論，且每個風險因素的相對危險度究竟有多大也未得到進一步的證實。因此，在今后的研究中應開展大樣本的病例對照研究，精確探索PICC-CRBSI的危險因素，從而實現早期識別風險因素，判斷PICC-CRBSI發生的可能性，在關鍵環節進行干預，以確?；颊甙踩?。