低分子肝素對膿毒癥患者預后及出血風險的Meta分析

何 丹，主有峰，王 珊，胡 海，尹海燕

(1 衡陽市婦幼保健院，湖南 衡陽 421001； 2 暨南大學附屬廣州紅十字會醫院 廣州市紅十字會醫院，廣東 廣州 510220)

膿毒癥是宿主對感染的反應失調，產生危及生命的器官功能損害[1]。據統計，全球每年發病率約1 900萬，并且呈逐年上升趨勢，其病死率為17%～26%，美國數據顯示其膿毒癥治療費用每年約170億，目前，膿毒癥已經成為威脅人類生命健康的主要疾病之一[2-3]。盡管近年隨著對膿毒癥研究及認識的不斷深入、治療藥物及手段的不斷進展，但仍缺乏特異性的治療藥物。肝素作為一種常用的抗凝藥物，不僅具有抑制膿毒癥病理生理過程中凝血活化的作用還具有抑制炎癥反應過度激活的作用。1968年Filkins等[4]首次報道肝素對內毒素休克大鼠的保護作用，隨后大量的臨床試驗開始研究肝素對膿毒癥患者預后及其安全性的影響，然而研究得出的結論并不一致，臨床上關于肝素對膿毒癥患者的保護作用仍存在爭議。低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是由普通肝素解聚制備而成，與肝素比較具有抗凝活性高、出血風險小、給藥方便等特點。因此，本研究采用Meta分析與系統評價的方法，探討LMWH對膿毒癥患者28天病死率、重癥監護病房(ICU)住院時間、APACHEⅡ評分、彌散性血管內凝血(DIC)發生率及出血風險的影響，為臨床決策提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索及檢索策略 由兩位作者獨立檢索，英文數據庫包括Cochrane Library Databases、PubMed、Embase，檢索詞為sepsis and (heparin, low molecular weight or LMWH or low molecular weight heparin or low-molecular-weight heparin)。中文數據庫包括維普全文電子期刊數據庫、萬方期刊數據庫、中國知網數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫。檢索詞為(膿毒癥或嚴重膿毒癥或膿毒性休克或感染性休克)與低分子肝素。檢索時間為1995年1月—2017年9月期間收錄的有關LMWH治療膿毒癥的隨機對照臨床研究，同時手工檢索納入研究的參考文獻。如果數據不清楚，聯系作者獲取準確數據，當兩位作者對檢索的文獻存在爭議時，另請一位對Meta分析有經驗的作者，組成三人小組討論后再決定是否納入。

1.2 納入標準 (1)公開發表的有關LMWH治療膿毒癥的前瞻性隨機對照臨床研究，語言限英語、中文；(2)診斷標準符合美國危重病醫學學會2001年制定的膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克診斷標準[5]；(3)研究目的為探索LMWH對膿毒癥預后及不良事件的影響；(4)研究對象為 18周歲以上。

1.3 排除標準 (1)妊娠或哺乳期患者；(2)曾行器官移植患者；(3)48 h前應用過抗凝藥物、有凝血功能紊亂或者異常凝血病史者；(4)血小板計數(PLT)<30×109/L者；(5)有嚴重腦外傷、腦動脈瘤、動靜脈畸形病史及消化道出血病史者；(6)腎衰竭需要血液透析或血液濾過者。

1.4 數據選取與質量評估 按照Cochrane手冊的評價標準，對納入的文獻進行質量評估。手冊以是、否和不清楚三種作為評價結果，每項低風險時記1分，最高6分，總分3分以下為高風險，3～6分為低風險，分為6個部分，分別為A：Sequence generation(序列產生)；B：Allocation concealment(分配隱藏)；C：Blinding(盲法)；D：Incomplete outcome data (不完全結局資料)；E：No selective outcome reporting (非選擇性結局報告)；F：Other sources of bias (其他偏倚來源)。文獻的質量評估分別由兩位作者進行，對于評分不一致者由三人小組一起討論決定。

1.5 干預措施 試驗組：在常規治療(早期應用廣譜抗菌藥物、維持循環血容量、臟器支持、維持水和電解質及酸堿平衡、穩定內環境、營養支持及原發病病因治療)基礎上，采用LMWH治療。對照組：單用常規治療。

1.6 結局指標 主要結局指標：LMWH對膿毒癥患者28天病死率的影響。次要結局指標：(1)LMWH對膿毒癥合并急性肺損傷患者28天病死率的影響；(2)LMWH對膿毒癥患者ICU住院時間的影響；(3)LMWH對膿毒癥患者7 d后APACHEⅡ評分的影響。(4)LMWH對膿毒癥患者DIC發生率的影響；(5)LMWH對膿毒癥患者出血發生率的影響。

1.7 統計學方法 應用ReMan 5.3軟件進行統計學處理，對二分類變量使用Mantel-Haenszel法獲取相對危險度(RR)及95%可信區間(95%CI)；對連續性變量獲取加權均數差(MD)及95%CI；檢驗水準為P=0.05。各納入研究間的臨床異質性采用χ2檢驗，若P>0.05、I2<50%為研究間無統計學異質性，采用固定效應模型分析；若P<0.05、I2>50%為研究間存在統計學異質性，在解釋異質性原因后，采用隨機效應模型分析。當臨床試驗提供的數據不能進行Meta分析時，則只對其進行描述性分析。以28天病死率為指標進行漏斗圖分析。將納入研究逐一排除后，對剩余的文獻進行Meta分析，評價匯總敏感度和特異度。若結果變化不大，說明納入文獻的穩定性較好；反之，納入文獻的穩定性較差。

2 結果

2.1 檢索結果及納入研究的基本特征 初步檢索共獲得文獻519篇，其中英文文獻281篇，中文文獻237篇，依據納入及排除標準，通過閱讀標題、摘要、全文，最終納入19項[6-24]研究，共1 016例膿毒癥患者，其中LMWH治療組533例、對照組483例。納入研究的基本特征見表1，納入及排除流程見圖1。

表1LMWH對膿毒癥患者預后及出血風險Meta分析納入研究的基本特征

Table1Basic characteristics of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

納入研究例數(T/C)年齡(歲,T/C)LMWH用法及療程主要原發病(構成比,%)入組時APACHEⅡ評分(T/C)艾宇航[6](2005)22/18(44±5)/(40±9)5 000U q12 h,7 d重癥胰腺炎(50),多發傷(25)(14.3±3.7)/(15.5±4.6)林勇軍[7](2011)30/22(57±8)/(52±9)5 000U q12 h,7 d重癥胰腺炎(40),肺部感染(35)(22.1±7.0)/(19.3±5.7)陳樸[8](2012)30/30(58.1±9.3)/(55.7±12.8)5 000U q12 h,7 d肺部感染(25),敗血癥(17)(17.5±3.8)/(19.3±4.6)張志成[9](2008)11/7 59±96 150U q12 h,7 d肺部感染(9)(15.9±2.2)/(16.4±2.2)韓宇[10](2010)20/20 44±87 500U q12 h,7 d呼吸道感染(32),多發傷(28)(14.8±6.1)/(15.2±5.3)祝小梅[11](2013)22/1960.5±9.25 000U q12 h,7 d不明確(19.8±6.1)/(17.9±5.8)陳進[12](2013)15/15(76.2±10.0)/(73.5±12.7)6 000U qd,7 d肺炎(33)(16.8±5.8)/(15.4±3.4)潘毅[13](2014)15/15(57.7±12.2)/(54.2±13.3)5 000U qd,7 d肺部感染(40)(20.1±2.2)/(19.7±2.6)方衛剛[14](2015)87/72 (66±14)/ (68±13)4 000U q12 h,7 d肺部感染(86)(21.8±5.3)/(22.4±4.1)黃濤[15](2010)29/3061.1±13.24 000～6 000U q12 h,14 d未提供(24.6±7.5)/(23.6±6.1)張楚明[16](2005)15/15 634 100U q12 h,療程不詳肺部感染(50),膽道感染(30)未提供諶洪劍[17](2012)30/30 (25～73)/(54.2±12.4)6 150U q12 h,7 d未提供未提供鄧詠梅[18](2008)49/25(72.6±12.9)/(77.6±10.4)4 000～6 000U q12 h,14 d肺部感染(55)(20.2±6.1)/(20.8±6.5)趙森偉[19](2011)28/31(65.05±17.46)/(63.54±15.41)3 075～6 150U q12 h,7 d未提供(20.9±5.8)/(21.2±5.3)吳志雄[20](2016)30/30 >186 150U q12 h,7 d未提供(16.3±5.2)/(16.9±4.4)梁久紅[21](2016)21/21(66.0±3.7)/(67.8±3.9)6000U qd,7 d未提供未提供沈國鋒[22](2016)39/44 34±55 000U q12 h,7 d未提供(25.3±7.1)/(24.7±5.8)咸其宏[23](2016)12/1257.9±8.65 000U q12 h,7 d肺部感染(46)(22.2±7.1)/(19.2±5.8)李勝軍[24](2015)28/2758.5±105 000U q12 h,7～14 d未提供未提供

T：LMWH治療組；C：對照組；未分別列出年齡的文獻均為兩組患者合計平均年齡

2.2 納入研究的方法學質量評價 2項研究具體描述了隨機分組序列產生的方法，為低選擇性偏倚風險，所有研究均明確指出兩組基線情況不具有統計學差異，具有可比性。見圖2。

2.3 發表偏倚評價 對本研究28天病死率指標進行漏斗圖分析，結果顯示兩側分布不對稱，可能存在發表偏倚，見圖3。對本研究7 d后APACHEⅡ評分指標進行漏斗圖分析，結果顯示兩側分布對稱，無發表偏倚，見圖4。對本研究出血發生率指標進行漏斗圖分析，結果顯示兩側分布不對稱，可能存在發表偏倚，見圖5。

2.4 敏感性分析 本研究通過改變模型為隨機效應模型及隨機排除某項研究后進行敏感性分析，結果發現LMWH對降低早期膿毒癥患者28天病死率及預后指標改善仍具有統計學差異，表明本研究敏感性低，提示本研究所得出的結論可靠，具有一定的借鑒意義。

圖1LMWH對膿毒癥患者預后及出血風險Meta分析納入研究流程圖

Figure1Flow chart of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

注：綠色代表低偏倚風險，紅色代表高偏倚風險，空白代表偏倚風險不確定

Figure2Quality evaluation of included studies for Meta analysis on effect of LMWH on prognosis and bleeding risk in patients with sepsis

圖3 基于28天病死率的Meta分析漏斗圖

圖4 基于7 d后APACHEⅡ評分的Meta分析漏斗圖

Figure4Funnel plot of Meta analysis on APACHEⅡscore after 7 days

圖5 基于出血發生率的Meta分析漏斗圖

2.5 LMWH對膿毒癥患者的影響

2.5.1 對28天病死率的影響 有19項研究[6-22]均比較了LMWH對膿毒癥患者28天病死率的影響，共納入1 016例患者，其中LMWH組533例，對照組483例，其中有6項研究[14, 18-19, 21-22, 24]差異具有統計學意義(P<0.05)。Meta分析顯示各研究間無統計學異質性(χ2=16.39，P=0.57，I2=0)，故采用固定效應模型。結果提示，與對照組比較，LMWH可降低膿毒癥患者28 天病死率[RR=0.52，95%CI(0.43～0.63)，P<0.00001]。見圖6。

圖6 LMWH組與對照組膿毒癥患者28天病死率的比較

2.5.2 對合并急性肺損傷患者28天病死率的影響 對膿毒癥合并急性肺損傷患者28天病死率進行亞組分析，共納入2項[21-22]研究、125例患者，其中LMWH組60例，對照組65例，各組間無統計學異質性(χ2=0.05,P=0.82,I2=0)，故采用固定效應模型。結果提示，LMWH可降低膿毒癥合并急性肺損傷患者28天病死率[RR=0.40，95%CI(0.21～0.75)，P=0.004]。見圖7。

圖7 LMWH組與對照組膿毒癥合并急性肺損傷患者28天病死率的比較

Figure7Comparison in 28-day mortality between patients with sepsis combining acute lung injury in LMWH group and control group

2.5.3 對ICU住院時間的影響 有4項[6, 8-9, 22]研究比較了LMWH對膿毒癥患者ICU住院時間的影響，有1項研究[22]有統計學差異，4項研究共納入201例患者，其中LMWH組102例，對照組99例，各組間統計學異質性比較明顯(χ2=36.27,P<0.00001,I2=92%)，按照納入標準重新核對4項研究，無臨床及方法學異質性，故采用隨機效應模型。結果提示，LMWH組與對照組比較對膿毒癥患者ICU住院時間無明顯差異[MD=-0.84, 95%CI(-1.95～0.26)，P=0.14]。見圖8。

圖8 LMWH組與對照組膿毒癥患者ICU住院時間的比較

2.5.4 對7 d后APACHE Ⅱ評分的影響 15項[6-15, 18-20, 22-23]研究比較了LMWH對膿毒癥患者7 d后APACHE Ⅱ評分的影響，8項研究[6, 9-10, 14-15, 19-20, 22]有統計學差異，15項研究共納入829例患者，其中LMWH組439例，對照組390例，各組間異質性比較明顯(χ2=54.09,P<0.00001,I2=74%)，故采用隨機效應模型。結果提示，與對照組比較，LMWH可降低膿毒癥患者7 d后APACHEⅡ評分[MD=-0.64, 95%CI(-0.93～-0.34),P<0.0001]。表明LMWH治療可改善膿毒癥患者總體病情。見圖9。

2.5.5 對DIC發生率的影響 有4項[7, 16, 20, 23]研究比較了LMWH對膿毒癥患者DIC發生率的影響，其中1項研究[20]有統計學差異。4項研究共納入166例患者，其中LMWH組87例，對照組79例，各組間無統計學異質性(χ2=4.93,P=0.18,I2=39%) ，故采用固定效應模型。結果提示，與對照組比較，LMWH可降低膿毒癥患者DIC發生率[RR=0.34, 95%CI(0.18～0.67),P=0.002]。見圖10。

2.5.6 對出血發生率的影響 有12項[6, 8-12,14-16,18,22,24]研究對比了LMWH對膿毒癥患者出血發生率的影響，12項研究均無統計學差異。共納入689例患者，其中LMWH組367例，對照組322例，各組間無統計學異質性(χ2=6.15,P=0.73,I2=0)，故采用固定效應模型。結果提示，與對照組比較，LMWH可增加膿毒癥患者出血發生率[RR=2.74, 95%CI(1.60～4.71),P=0.0003]。出血事件由多到少分別為胃潛血、大便潛血、穿刺部位滲血或淤斑、氣管插管出血增多，但均未出現顱內出血、消化道大出血、氣道大出血等嚴重出血并發癥。見圖11。

圖9 LMWH組與對照組膿毒癥患者7 d后APACHEⅡ評分的比較

圖10 LMWH與對照組膿毒癥患者DIC發生率比較

圖11 LMWH與對照組膿毒癥患者出血發生率的比較

3 討論

近年來越來越多的基礎及臨床研究表明，肝素除了我們熟悉的抗凝作用外，還具有重要的免疫調節作用，能調節多種炎癥信號通路抑制炎癥反應[25-26]、抑制中性粒細胞募集[27]、抑制組蛋白導致細胞毒性作用[28]、保護血管內皮上的多糖包被[29]、修復血管內皮等作用[30]。而促炎-抗炎、凝血-抗凝系統失衡是膿毒癥病理生理過程中非常重要而又緊密聯系的兩個環節[31]，因此，肝素可通過干預上述兩個病理過程而改善膿毒癥的預后，其具體作用機制如下：(1)膿毒癥時血管內皮系統激活，血管內皮磷脂膜上的組織因子表達增加，導致凝血酶增加及纖維蛋白形成，進而激活凝血系統，同時組織因子還可通過增加纖溶酶原激活物抑制劑導致纖溶抑制，最終導致凝血-纖溶系統失衡；(2)凝血酶增加及纖維蛋白形成又可以通過作用于血管內皮及特異性的細胞受體促進炎癥反應。上述機制綜合作用可導致血小板減少、DIC、廣泛微血栓形成、多器官功能障礙綜合癥，最終增加病死率[32-33]。

本研究通過Meta分析發現，與常規治療或安慰劑比較，LMWH治療能使膿毒癥患者28天相對死亡風險降低48%；對于膿毒癥合并急性肺損傷患者，LMWH能使28天相對死亡風險降低60%；LMWH治療能使DIC相對風險降低66%；同時LMWH治療還可改善膿毒癥患者APACHEⅡ評分；但是LMWH可導致膿毒癥患者相對出血風險增加1.74倍，均為低風險出血，包括穿刺部位滲血、皮下淤斑、大便潛血、消化道潛血、氣管插管黏膜表面出血等，未見顱內出血、消化道大出血、氣道大出血等嚴重出血并發癥。

本研究之前亦有兩篇LMWH相關Meta分析。劉志永等[34]2014年的系統評價亞組分析也證實LMWH能降低膿毒癥患者28天病死率，且其作用比普通肝素略為明顯。唐勇等[35]2015年僅針對中國人群的系統評價也證實LMWH能降低膿毒癥患者28天病死率。本研究與上述兩項系統評價得出的結論一致，與劉志永、唐勇等[34-35]研究比較，本研究納入最近幾年新增加的研究后共計19項研究，因此，本研究得出的結論可能更全面、更可靠、更具代表性。與上述兩項研究比較，本研究新增膿毒癥合并急性肺損傷亞組分析，發現LMWH對這一亞組28天病死率降低更明顯，此外本研究還新增LMWH對DIC發生率的影響，能補充上述兩項Meta分析未能考慮之處。

本Meta分析及系統評價共納入19項研究，均為中文文獻，無英文文獻。分析其原因為：(1)國外開展的研究基本上為普通肝素對膿毒癥患者的影響，而LMWH對膿毒癥患者預后的研究較少。(2)國外較早已經廣泛將LMWH應用于危重患者深靜脈血栓的預防，并且在2012年頒布的“拯救膿毒癥運動”指南中[36]強烈推薦將LMWH應用于膿毒癥患者深靜脈血栓的預防(證據級別1B)， 因此要單獨開展LMWH對膿毒癥患者相關的前瞻性隨機臨床試驗比較困難。(3)檢索國外文獻獲取兩項大型臨床研究：Warren等的研究[36](2001年)及2003年一項國際多中心優化的法替可尼治療膿毒癥的三期研究(OPTIMIST)[37]，其主要干預藥物分別為抗凝血酶Ⅲ、重組組織因子途徑抑制物，兩項研究中也聯合使用LMWH，但是并不確定具體有多少例患者使用的是LMWH，考慮混雜因素及本研究的納入標準，故未納入研究。

本研究亦存在一定局限性。本Meta分析納入的19項研究基線水平均具有同質性，均提及了隨機分組，有兩項研究具體描述了隨機分組方法，4項研究以住院號尾號單雙數為分組方法，方法上存在不足。在隨機分配方案上各研究均未提及分配隱藏、盲法、有無失訪，因此可能存在偏倚。同時本系統評價納入研究的患者病情嚴重程度、用藥劑量、療程可能存在不一致。此外，本文納入的研究中，其樣本量均較少，研究結果可能存在一定的假陽性及假陰性。

總之，本Meta分析表明，LMWH可降低膿毒癥患者28天病死率，對膿毒癥合并急性肺損傷患者治療效果更明顯，可減少膿毒癥患者APACHEⅡ評分，降低膿毒癥患者DIC發生率，對減少膿毒癥患者ICU住院時間無明顯影響，但是LMWH增加出血發生率，均為輕度出血風險，并未出現嚴重的出血并發癥。今后仍有必要開展設計嚴格的多中心、隨機、對照臨床試驗，更詳細的評估LMWH對膿毒癥患者的預后及其安全性的影響，同時可能需要進一步探討LMWH的治療劑量、療程以及開展膿毒癥分層研究，觀察LMWH對膿毒癥某一特定亞群的影響。