集束化干預急性出血性結膜炎聚集性事件的效果

譚 昆, 韓 穎, 譚 莉, 陳 茜, 熊 薇, 賴曉全

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢 430030)

急性出血性結膜炎(acute hemorrhagic conjunctivitis, AHC)又稱流行性出血性結膜炎(epidemic hemorrhagic conjunctivitis)，俗稱紅眼病，是一種傳染性很強、又有一定自限性的病毒性眼病，其癥狀包括畏光、分泌物增多、眼部異物感、眼瞼水腫、結膜出血等，通常持續3～7 d后可自行痊愈[1]。該疾病的主要傳染源是急性患者，其眼部分泌物中含有大量的病毒，當手指或其他物體接觸分泌物后，即可造成廣泛的傳播[2]。日常生活中，該疾病的傳播與流行通常與密切接觸有關，尤其是學校、游泳池等公共場所[2]。某醫院眼科病房自2016年8月起相繼出現多例疑似紅眼病感染的病例，為了解疾病的發病因素及傳播途徑，及時采取相應防控措施，避免事件進一步惡化，對該事件進行現場流行病學調查及處理，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 背景資料 自2016年8月起，眼科病房陸續出現十余例疑似紅眼病患者，臨床表現為眼瞼紅腫，球結膜彌漫性充血、水腫，可見水樣分泌物等，參照眼部疾病診斷標準診斷為急性出血性結膜炎[3]。患者包括住院患者及門診復診患者，同時有3名醫務人員出現類似癥狀。

1.2 調查方法 經病區上報后，醫院感染管理專職人員于9月下旬介入，對病房開展現場流行病學及環境衛生學調查，內容包括患者姓名、性別、年齡、病房等基本情況，以及入院診斷、手術日期、發病日期。查詢2016年1—8月(督導前)手衛生依從性監測數據，并繼續調查2016年9—11月(督導后)病區醫務人員的手衛生依從情況。

1.3 醫務人員手及環境采樣 通過ATP快速熒光檢測儀對該病房醫務人員手、常規診療儀器及高頻接觸環境物體表面進行采樣，參考判定標準：工作人員手≤30 RLU(relative light unit，相對光單位)，環境物體表面≤100 RLU即為合格。

1.4 感染防控策略 通過綜合現場調查以及流行病學分析，與科室溝通協商暫時關閉病區并進行徹底清潔消毒處理。所有環境物體表面均采用季銨鹽類消毒濕巾擦拭處理；每個清潔單位分別使用一塊消毒濕巾；頻次為每日兩次，連續清潔消毒3 d。更換所有床單和被套，送洗衣房集中消毒清洗。所有空調濾網、病房隔簾進行清洗消毒。同時，醫院感染管理專職人員結合病房實際情況制定針對性集束化防控策略：(1)發現感染患者，立即實行單間隔離；(2)對眼科醫務人員進行醫院感染防控培訓，參與病房早查房教學，并加強現場督導；(3)改進手衛生設施，增加手消毒劑的使用頻率；(4)加強醫務人員手衛生意識；(5)加強對公共檢查設備，如裂隙燈、眼壓計、眼底鏡等清潔消毒流程，確保實施“一人一用一消毒”的原則；(6)改進病房環境清潔消毒流程，降低交叉污染的風險：清潔工具集中清洗消毒晾干，增加消毒濕巾清潔方式；(7)改進患者物品擺放及晾曬方式；(8)加強病房隔簾、中央空調等公共設施的清潔消毒工作；(9)加強患者及家屬的疾病防治宣教。

1.5 統計分析 數據錄入Excel表格，應用SPSS 15.0進行統計分析，手衛生依從率的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學調查 自2016年8月4日出現感染癥狀的第1例患者，至9月17日出現最后1例患者，感染病例共11例，其中住院患者9例，門診復診患者2例；此外醫務人員3例。回顧性調查2016年1—7月無急性出血性結膜炎感染病例。截至9月下旬介入調查時，在院患者共5例，其中眼科I病區3例，眼科II病區2例，兩病區醫務人員均為獨立操作，不存在交互工作情況。患者基本信息見表1。發病時間自8月4日—9月17日(具體時間分布見圖1)；患者年齡分布45～65歲，中位數50歲；性別男女比例5∶6，差異無統計學意義(P>0.05)。僅采集到I病區2例患者眼部分泌物，經病毒學檢測證實為腺病毒感染所致的急性出血性結膜炎。患者發病后已采取單間隔離措施。

表1 11例急性出血性結膜炎患者及3名醫務人員基本情況

注：P1-P9為住院患者；P10、P11為門診復診患者；N1、N2為護士；D1為醫生

圖1 眼科急性出血性結膜炎事件發病時間分布

Figure1Distribution of onset time of AHC events in ophthalmology department

2.2 環境衛生學調查 共采集醫務人員手樣本14份，合格4份，手衛生合格率28.57%；采集環境物體表面樣本32份，合格11份，合格率34.38%。見表2。

2.3 督導后結果 2016年10—11月，醫院感染管理專職人員對集束化干預措施的落實情況進行督導。病區護士站及檢查室洗手池水龍頭均改換為感應式水龍頭；病房門口、病床床頭及公用檢查設備旁均配備速干手消毒劑，同時確保醫務人員隨身配備小瓶手消毒劑。督導前該病區醫務人員手衛生依從率為50.00%(60/120)，督導后為78.52%(106/135)，差異有統計學意義(χ2=4.89，P=0.03)。

表2醫務人員手及環境物體表面ATP采樣結果

Table2ATP sampling results of HCWs’ hands and environmental object surface

采樣部位樣本數合格數合格率(%)醫務人員手14428.57 醫生600.00 護士6350.00 護工2150.00公共醫療設備16531.25病房環境物體表面10330.00公共生活區物體表面4125.00盥洗間22100.00

對于裂隙燈、眼壓計等公用檢查設備，每檢查1例患者后，立即使用消毒濕巾或乙醇棉球擦拭消毒，督導期間共觀察使用次數137次，執行消毒步驟105次，執行率76.64%。改用季銨鹽類消毒濕巾擦拭處理環境物體表面，每個清潔單位分別使用一塊消毒濕巾；增加頻次為每日2次。病房隔簾每周進行清洗消毒并記錄。采取上述措施后，眼科病房自10月中旬后幾個月未再發現出血性結膜炎感染病例。

3 討論

本次出現感染的5例急性出血性結膜炎為入院48 h后出現癥狀，根據《醫院感染診斷標準(試行)》均判斷為醫院感染，考慮5例病例分屬不同病區，可定義為急性出血性結膜炎聚集性事件。

急性出血性結膜炎是由病毒引起的一種傳染性眼病，嚴重危害人群健康。該病傳染性很強，短期內可導致暴發或流行。目前主要致病病原體包括腸道病毒70型(EV70)[4]和柯薩奇A24型病毒變異株(CA24V)[5]；還有的是腺病毒(adenovirus)Ⅱ型[6]。根據傳染病的特點，關鍵在于切斷傳染病的傳播鏈，即控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。該病的主要傳染源是患者眼部分泌物，可通過日常生活密切接觸傳播，亦可經水傳播[7]。因此，急性出血性結膜炎流行事件開始即對感染病例實施隔離措施，同時加強衛生宣教，從而阻斷傳播途徑，避免疫情發生。

調查顯示，病毒性結膜炎易發生醫院感染。醫院病房是患者及醫務人員日常活動的場所，其環境物體表面作為高頻接觸部位，成為病原體的潛在駐所及傳播途徑。醫療環境是醫院感染事件流行的重要媒介，污染的床單或被罩可引起肺炎及皮膚真菌性疾病的醫院感染暴發[8]。醫療隔簾直接采樣可檢出多種多重耐藥菌[9]。中央空調作為細菌的集聚處可引起兒童病房黏質沙雷菌感染的暴發流行[10]。本次調查發現，眼科病房修建年限較長，設施陳舊、空間有限，病房設置不能滿足當前診療形勢；再加上病毒感染潛伏期短，隱匿性強，醫務人員未能及時發現和處理，是導致此次事件出現的重要原因之一。因此，及時封閉病房并進行徹底的終末消毒；優化病房設施、操作流程；更換床單被罩，清洗消毒空調濾網以及隔簾，阻斷環境物體表面的傳播風險尤為重要。目前，病房常規使用消毒劑為含氯消毒劑，需現配現用，對保潔人員的依從性要求較高；保潔人員對該病區每日常規清潔消毒一次，且所有病房衛生間的清潔使用同一塊抹布，而研究[11]證實，重復使用抹布不僅將病原體傳播給所有相關的表面，且抹布自身攜帶細菌載荷也在不斷增加，因此清潔流程不當及清潔工具交叉使用增加了外源性感染的風險。研究[12]指出，使用消毒濕巾能有效保證清潔消毒效果，同時確保執行“一物一巾”策略，降低交叉污染風險；此外，消毒濕巾能夠有效降低多重耐藥菌的傳播風險[13]。本次事件通過增加消毒頻次，改用消毒濕巾進行清潔消毒，改善了病房環境清潔程度。病例對照研究證實，眼科患者使用公用洗手間、揉搓眼睛和使用公用洗手池是導致結膜炎傳播的重要因素[14]；而且，醫療機構水龍頭也是引起醫院感染事件的重要途徑[15]。經過回顧性分析，本次事件中各病例均入住不同病房，僅I病區2例患者期間存在病房交叉情況，且其管床醫生為同一組人員；對患者眼部分泌物進行的病毒性鑒定，證實2例患者均是由腺病毒所引起的感染。醫務人員進行常規醫療操作時，手或儀器均需與患者眼部密切接觸，因此在疾病的傳播過程中起到重要媒介作用；研究[16]指出病原體可通過工作人員手在環境或眼部定植。現場流行病學調查顯示，病區醫務人員手衛生依從性較差，醫生進行翻眼瞼等操作后未進行手衛生；督導前該病區醫務人員手衛生依從率僅為50.00%，醫務人員手衛生采樣結果顯示合格率僅28.57%。此外醫療器械如裂隙燈、眼壓計等診療設備在使用后未常規消毒，不能滿足一人一消毒，增加了病原體通過污染器械等途徑傳播的風險。研究[17]證實，有效的消毒方式可降低病原體在醫療器械間的傳播風險。因此，通過良好的手衛生和及時的器械清潔，可有效地降低傳播風險，保障醫療安全。

本次事件經過及時的現場流行病學調查，風險因素分析，集束化干預，成功的控制了感染事件，避免事態進一步惡化。通過此次事件可見，做好手衛生和環境清潔消毒仍是切實可行的感染防控手段；當出現醫院感染聚集性事件或暴發流行時，采取及時、可行的集束化干預策略能夠有效的控制事態進展。

本次調查仍存在不足之處：(1)通過流行病學調查及現場采樣后未能明確該次事件傳染源；(2)僅采集了2例患者分泌物進行病原學診斷，無法判定是否為同一病原體所引發的醫院感染暴發事件；(3)環境物體表面清潔情況僅采取了ATP快速檢測方法，未進行病原體鑒別培養；(4)未對該病區環境物體表面干預后清潔效果進行評價；(5)僅對該病房的物理分區及房間設施進行優化設置，未能從根本上進行更改，仍存在一定的風險。