經劍突完全腔鏡下縱隔切除治療縱隔腫瘤的臨床觀察△

安小康 張雙林 張國瑜 董彥軍 董 靜

(河南大學第一附屬醫院胸心血管外科 開封 475000)

縱膈腫瘤在臨床較為常見，除淋巴肉瘤、惡性淋巴瘤外，其余患者通過手術切除預后良好[1]。微創胸腔鏡下縱膈切除術近年來在臨床逐漸推廣使用，為探討其臨床使用價值及不足，筆者選取我院收治的90例縱膈腫瘤患者進行研究，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2015年8月～2017年8月收治的90例縱膈腫瘤患者，按照其意愿分為觀察組與參考組各45例。納入者均符合以下標準：(1)經CT、MRI等確診，滿足《最新現代腫瘤學》相關標準；(2)有胸悶、咳嗽、氣促、胸痛、吞咽不適、肌無力等癥；(3)病灶未侵襲主支氣管；(4)病灶無轉移；(5)無開胸手術、胸腔鏡手術禁忌癥。剔除影響激素水平內分泌疾病患者。觀察組：男26例，女19例；年齡26～64歲，平均(41.30±5.32)歲；病程2個月～8年，平均(2.62±0.82)年；病灶大小：2.1～7.5cm，平均(3.65±0.57)cm。參考組：男25例，女20例；年齡26～65歲，平均(41.19±5.66)歲；病程3個月～8年，平均(2.64±50.81)年；病灶大小：2.2～7.4cm，平均(3.59±0.60)cm。兩組臨床資料無統計學意義(P>0.05)，可比較。

1.2 方法

觀察組：仰臥體位，頭側抬高15°～30°，術側抬高10°～20°，必要時可調整體位為頭低位。劍突下腹部正中做一長20mm的切口，游離至劍突，注意不到腹腔；若將腹膜切開則需及時縫合，緊貼劍突，并向后上方分離，先偏向一側，在胸膜部位刺破一個小口；術者手指進入探查是否存在粘連，觀察正常后，于操作側置入小號切口保護套，腹腔鏡送入胸腔探查，觀察胸腔內是否有積液。雙側肋弓與鎖骨中線交界處各一長0.5cm切口,置入一次性Trocar(5mm)超聲刀分離胸骨后間隙，對縱膈腫瘤大小、位置以及雙側縱膈胸膜與周圍組織器官的關系詳細探查。由下級開始按由下向上的順序，超聲刀逐步分離、解剖病灶。

參考組：全麻，胸腔充分暴露。正中或側切口，利用肋骨牽開器牽開肋骨，術野暴露后找出縱膈腫瘤，將粘連組織緩慢分離，游離縱膈腫瘤；腫瘤分理處后常規留置胸腔引流管、包扎、縫合；術后靜脈滴注抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

記錄兩組切口大小、術中出血量、手術時間、引流管留置時間、平均住院時間；分別在術后1d、3d用視覺模擬評分法(VAS)評估術后疼痛情況：無痛：0～2分；輕微疼痛：3～4分；中度疼痛：5～6分；重度疼痛：7～8分；劇烈疼痛：9～10分[3]。比較術后至出院期間切口液化、感染、胸膜腔粘連、肺不張等并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

對本研究中數據資料使用SPSS19.0統計學軟件予以分析。計數資料的組間率(%)對比使用χ2檢驗，計量資料對比則實行t檢驗，P<0.05表示對比有統計學差異。

2 結果

2.1 手術情況比較

觀察組手術切口、手術時間短于參考組，術中出血量少于參考組，比較均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

組別(n)手術切口(cm)手術時間(min)術中出血量(ml)觀察組(45)5.8±1.5160.2±23.1326.8±165.2參考組(45)10.9±2.3271.5±37.5785.9±220.0t值12.45916.95211.194P值0.0000.0000.000

2.2 術后恢復情況

觀察組術后引流管留置時間明顯短于參考組，住院時間參考組(P<0.05)；術后第1、3d觀察組VAS評分均明顯低于參考組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況

組別(n)引流管留置時間(d)平均住院時間(d)VAS評分(分)術后第1d術后第3d觀察組(45)2.2±1.39.8±3.54.2±0.62.0±0.3參考組(45)3.9±1.56.6±2.46.1±0.74.1±0.5t值6.4465.05813.82524.159P值0.0000.0000.0000.000

2.3 并發癥發生情況

觀察組：1例肺部感染、1例肺不張，并發癥發生率為4.44%；參考組：3例肺部感染、2例胸膜腔粘連、2例肺不張、3例切口感染，并發癥發生率為22.22%。兩組比較差異顯著(χ2=6.154，P=0.013)。

3 討論

常見縱膈腫瘤中良性縱膈腫瘤比例為58%～75%，通過手術切除，患者可基本治愈。以往開胸手術以胸部正中或肋間做切口，需鋸開胸骨且需撐開肋間，對患者機體損傷大，同時術后疼痛嚴重，不利于其術后康復。近年來胸腔鏡微創手術縱膈切除術逐漸在臨床推廣使用，與傳統開胸手術比較，經劍突下切口入路，能夠避免對肋間肌肉以及神經等胸壁組織的損傷，可減少術后切口疼痛；保證胸部完整性，患者更易接受；同時切口較小，減少了器官與空氣的接觸，更加有利于術后患者康復。本次研究結果顯示觀察組術中出血量、手術時間均明顯短于參考組(P<0.05)，分析原因是由于手術僅需1個體位，無需變換體位，縮短手術時間，減少術野暴露。觀察組術后引流管留置時間均明顯短于參考組(P<0.05)，這一研究結果與陳國海[4]研究結果一致，證明胸腔鏡手術的比較優勢。由于經劍突下切口位于最低位置，因此許多患者常出現口延遲愈合現象，本次研究中觀察組住院時間長于參考組(P<0.05)證明了這一觀點。

總之，經劍突完全腔鏡下縱膈切除術治療縱膈腫瘤為安全可行的，然而本研究納入樣本量較少，隨訪時間較短，因此研究結果可能存在偏倚，需要更大樣本的進一步深入研究。