B型超聲引導下負壓吸引術在孕7周以內的Ⅰ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的應用

雷 敏 宜

(東莞市大朗醫院 東莞 523770)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy)是指妊娠囊著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的1種特殊類型的妊娠，屬于異位妊娠的范疇,其發生率為1/2226～1/1800,是剖宮產手術后潛在的嚴重遠期并發癥。專家推薦，早孕期CSP的診治原則是：早診斷、早終止、早清除。治療分甲氨蝶呤藥物治療和手術治療,手術方法包括清宮術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術[1]。本研究對2014年1月～2017年12月間在廣東省東莞市大朗醫院婦科收治的孕7周以內的Ⅰ型CSP患者106例的臨床資料進行回顧性分析，探討B型超聲引導下負壓吸引術治療孕7周以內的Ⅰ型CSP的安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2014年1月～2017年12月間，在廣東省東莞市大朗醫院婦科收治的孕7周以內的未曾治療過的Ⅰ型CSP患者106例的臨床資料根據治療方法的不同分為兩組：B型超聲引導下負壓吸引術組(觀察組)67例；宮腔鏡檢查后負壓吸引術組(對照組)39例。

1.2 CSP的診斷、分型及治療成功的標準

超聲診斷標準:(1)宮腔內無妊娠囊,子宮內膜線清晰；(2)子宮頸內無妊娠囊；(3)妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處,部分凸向宮腔或膀胱；(4)妊娠囊和膀胱之間肌壁變薄。

分型方法：根據超聲顯示的妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱見肌層的厚度分型[2]。Ⅰ型:①妊娠囊部分著床于剖宮產子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內,少數甚或達宮底部宮腔;②妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角；③妊娠囊與膀胱見肌層變薄，厚度>3mm；④彩色多普勒血流顯像(CDFI)：瘢痕處見低阻血流[3]。Ⅱ型：①、②同Ⅰ型；③妊娠囊與膀胱見肌層變薄，厚度<3mm；④同Ⅰ型。Ⅲ型：①妊娠囊完全著床于剖宮產子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；②宮腔及宮頸內空虛；③妊娠囊與膀胱間肌層明顯變薄、甚至缺失，厚度<3mm；④同Ⅱ型。Ⅰ型為本研究的研究范圍，為內生型。

負壓吸引術中清除全部妊娠囊，并在術中及術后未發生難以控制的大出血需中轉開腹手術治療。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布，以均數表示，行t檢驗；計數資料以例數、百分率表示，檢驗方法采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、停經時間、妊娠次數(孕次)、分娩次數(產次)、剖宮產次數等比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別例數年齡(歲)停經時間(d)孕次產次剖宮產次數(次)觀察組6730.5±5.145.6±4.53.70±0.981.70±0.891.34±0.77對照組3931.1±4.244.9±3.93.50±1.011.65±0.921.36±0.80P值0.53540.41980.31870.78350.8991t值 0.62180.8100 1.00190.27550.1271

3 討論

CSP是指受精卵著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是1個限時定義，僅限于在孕期(≤12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內中孕，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入”，到了中晚期則為胎盤植入及前置胎盤，即形成兇險性前置胎盤(pernicious placenta previa)，故專家建議早診斷、早終止、早清除。CSP早孕時無特異性的臨床表現，或僅有類似先兆流產的表現，如陰道少量出血、輕微腹痛等[4]。而CSP早期終止妊娠行清宮術可造成手術中和術后難以控制的大出血。有研究認為，CSP妊娠7周的妊娠囊與子宮肌層的附著相對疏松，易于剝離，故推測停經7周以內的CSP清宮手術中大出血的風險較低。Birch等研究后建議，孕周≥8周Ⅰ型CSP行清宮術前需行術前預處理，如子宮動脈栓塞術或甲氨蝶呤治療，以減少術中出血[5]。所以孕7周以內CSP,特別是Ⅰ型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠主張直接行清宮術。

本研究組B型超聲引導下妊娠物清除術手術成果率高，與對照組比較無統計學意義。無需宮腔鏡檢查等過程，手術時間較對照組短；可能因手術時間短，術中出血較對照組少。宮腔鏡檢查費用比B型超聲昂貴，且宮腔鏡下妊娠物切除術一般需麻醉下進行，而B型超聲引導下妊娠物清除術可選擇無需麻醉下手術，降低了住院費用，同時避免了宮腔鏡及麻醉風險。雖術中有活動性出血發生，通過及時放置Foley導尿管宮腔球囊壓迫止血，療效滿意[6]。

綜上所述，B型超聲引導下妊娠物清除術及宮腔鏡下妊娠物切除術治療Ⅰ型CSP均安全有效，但B型超聲引導下妊娠物清除術更加方便、經濟、快捷、出血少，可作為治療Ⅰ型CSP首先的治療方法。