基于根因分析法的針對出院結算環節的應用

伍 蓓

(廣東藥科大學附屬第一醫院醫保物價科 廣州 510080)

出院預結算是在患者正式辦理出院前提前辦理結算，以期提高患者的就醫感受，優化出院流程，提高工作效率。根因分析法(Root Cause Analysis)，是一個用于找出造成績效變異(問題發生)的最基本或根本原因的程序。根因分析的核心價值在于找出預防措施的工具，避免未來類似事件再發生，最終成果是要制定可行的“行動計劃”。我院為縮短住院結算病人排隊的等待時間，提出出院預結算的新思路。我院出院病人辦理結算排隊的等待時間較長，平均在15～30min，為探究出院結算環節的影響因素，本研究采用根因分析法進行了相關研究?，F報告如下。

1 事件描述

2017年1～3月，客服科收到我院出院病人投訴20例，稱出院結算時間偏長，最長的超過1h。經客服科、醫保物價科、財務部、信息科、設備科聯合調查后，發現16例為醫保病人，4例為公費醫療病人，對病人、收費員、相關科室工作人員經過了解情況后，進行了問題的梳理和討論，并使用異常事件判定樹(ID T)，見圖1，進行判斷，確定為系統問題，遂采用RCA步驟，查找事件發生的原因，并制定了整改措施。

2 出院結算時間長事件的RCA 步驟

2.1 事件調查

2.1.1成立RCA小組

RCA小組組長1名，由主管副院長擔任；組員7名，由客服科、醫保物價科、財務部、信息科、設備科等職能科室主任及科室成員組成。各小組成員均經RCA培訓。

圖1 出院結算時間長的事件決策樹

2.1.2定義問題

RCA小組成員逐一對事件發生的相關責任人和職能科室主任進行了訪談，運用3W1E方法(What、Where、When、Extent)按時間發生的先后次序填寫時間序列表，見表1，使用“頭腦風暴法”還原事件發生的過程，并確定了事件發生的主要問題。

表1 出院結算時間長事件的時間序列表

時間事件2017.3.4二次臨購高值耗材使用后立即收費2017.3.14招標辦議價5個工作日后通知設備科2017.3.15設備科維護收費項目及價格后,價格比實際招標高2017.3.17耗材未匹配2017.3.18出院結算

2.1.3資料收集

訪談過程中收集了一線工作人員的口述說明、系統記錄的痕跡、相關交接單的證明。

2.2 找出近端原因

根據RCA小組收集到的資料，運用頭腦風暴法及差異分析法，結合醫院實際情況，發現了導致出院結算時間長的近端原因，見表2。

表2 出院結算時間長事件的差異分析表

時間事件正確作法(標準流程)是否有差異(Y/N)主要問題差異原因分析(近端原因)2017.3.4二次臨購高值耗材使用后立即收費招標辦議價后通知設備科維護收費項目后,方能收費Y未經議價后直接收費住院醫生急于收費2017.3.14招標辦議價5個工作日后通知設備科立即通知設備科維護收費項目Y招標后未及時通知維護制度不完善2017.3.15設備科維護收費項目及價格后,價格比實際收費高設備科維護收費價格,科室方能錄入收費項目Y科室錄入的實際收費價格高于議價價格第一次議價后設備科維護收費項目未進行設置關閉2017.3.17耗材未匹配就辦理入庫操作設備科先匹配耗材,再進行入庫操作Y耗材未匹配未匹配醫保類別

2.3 確認根本原因

RCA小組繼續針對近端原因，逐一討論，利用“5 Why’s Tool”分析工具(圖2)，深挖根本原因，發現根本原因在于：部分三四級手術復雜，沒有辦法事先知道手術耗材的規格，導致反復進行高值耗材的臨購申請；臨購招標工作流程(SOP)繁瑣；系統設置不流暢；責任心不強。

圖2 出院結算時間長事件的“5 Why’s Tool”分析

3 制定改進措施

3.1 設定臨購高值耗材的審批有效期

由RCA小組討論，凡同一規格的臨購高值耗材(單價等于或高于50000元)經審批通過采購后，設定審批有效期，在有效期內使用前無需重復提出臨購申請。形成會議紀要后，交招標工作小組討論。

3.2 簡化招標工作流程

臨購高值耗材由招標辦組織招標后，必須及時以書面的形式出具通知書，交設備科辦理入庫申請。

3.3 完善系統設置

經招標通過的臨購高值耗材臨床科室完成收費后，將有關證明交設備科，設備科完成關閉收費操作，避免臨床科室再次使用時出現收費價格高于招標價的情形。

3.4 加強業務培訓

設備科加強工作人員業務能力培訓，組織科室內部人員學習耗材維護操作，定時輪崗，制定崗位輪轉制度和替代制度。

4 結果

通過對出院結算時間長的問題進行RCA分析，針對人員、系統、過程等方面進行干預機制，將2017年1～3月及4～6月平均出院結算時間進行比較，采用SPSS18.0 統計軟件，實施后的平均住院結算時間明顯短于實施前的(P<0.05)，見表4。

5 討論

瑞士奶酪理論(Swiss cheese model)，由英國曼徹斯特大學精神醫學教授James. Reason于1990年提出，解釋事故原因之連鎖關系鏈。每一片奶酪代表一個環節，亦可視為一道防線(defensive layer),奶酪上的空洞系此環節可能的失誤點。若奶酪上的空洞連成一線，光線能穿過，亦代表事件發生[1]。Reason指出，防線(Defences)上的空洞可依原因區分為前端誘發性失誤(Active failures)以及后端的潛在失誤(Latent failures)。奶酪上的空洞就相當于事件發生的風險，空洞越大，風險越大。

表3 關于出院結算時間長事件的行動計劃

根本原因對策事項開始日期完成日期負責人員手術復雜,反復進行手術高值耗材的臨購申請設定臨購耗材的審批有效期價格至少50000元的同一規格的高值耗材審批有效期延長2017.4.52017.4.8招標工作小組臨購高值耗材SOP繁瑣簡化SOP招標后及時通知設備科辦理入庫申請2017.4.52017.4.6招標辦設備科系統設置不流暢完善系統設置審批過的臨購耗材第一次完成收費后及時通知設備科,完成關閉收費操作2017.4.52017.4.5設備科責任心不強加強業務培訓針對本職崗位工作職責進行業務培訓和交流2017.4.52017.4.9設備科

表4 實施前后出院結算時間對比

時間例數(n)平均出院結算時間(min)實施前3045實施后5632t2.064P0.041

根據對本研究所提及的事件的層層剖析可知，空洞如下：(1)臨床科室未經議價后直接收費；(2)招標辦未及時通知設備科維護；(3)科室錄入的實際收費價格高于議價價格；(4)耗材未匹配。當空洞(即風險)無法被上一層奶酪的空洞所遮蓋，失誤在同一時間、同一地點、同一事件發生時，就會發生不良事件。

作為管理者來說，就要堵住每一環節的漏洞，即盡可能堵住奶酪的“空洞”；同時要多設防控環節，即盡可能加工奶酪，多切幾片，切薄一些，環環相扣[2]。就本研究來說，通過設定臨購高值耗材的審批有效期、簡化招標工作流程、完善系統設置、加強人員培訓等改進措施，層層防控，最后達到縮短出院結算時間，優化服務流程，提高病人滿意度的效果。

6 本次活動的不足

本次活動雖然大大縮短了出院結算時間，但是仍有待提高，如公費醫療患者結算時未及時提交特殊檢查申請審批，導致公醫患者結算時間延長等。提示我們要繼續加強改進措施，運用PDCA工具不斷持續優化流程。