全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者術后認知功能影響的對比分析

黃朝陽 謝曉玲

(南安市南僑醫院麻醉科 南安 362311)

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指部分老年患者在手術后的一定時期內，自身認知能力、社交能力、性格人格等方面出現的一系列改變，具有精神錯亂、記憶力減退、緊張焦慮以及人格改變等表現[1]。有研究指出，隨著老年人年齡的增長，POCD的發病率也隨之呈現出升高的趨勢。在保證手術效果的前提下，如何采取正確的麻醉方式減少和避免POCD的發生，成為了麻醉醫師臨床工作的重點和難點[2]。本次研究的目的在于比較全身麻醉與硬膜外麻醉兩種不同的麻醉方式對老年骨科患者術后短期認知功能的影響，為此類患者的手術麻醉方法提供參考依據。

1 對象

1.1 一般資料

以2014年1月～2015年12月期間在我院手術室進行骨科手術的160例老年患者作為研究對象。本次研究納入的患者年齡均為60歲以上，術前麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉，排除存在精神異常或視聽功能障礙的患者。患者平均年齡為(72.62±4.79)歲，男83例，女77例。手術分類情況：髖關節置換術72例，膝關節置換術47例，髖關節骨折內固定41例。采用隨機數字表法將患者分配至觀察組和對照組，每組例數均為80例。經比較，兩組間患者的一般資料(年齡、性別、體重、BMI指數)，差異均不具有統計學意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

麻醉前半小時，所有患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.11g和阿托品0.5 mg，開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格氏液10ml/min，對患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進行實時監測。觀察組患者術前麻醉采用硬膜外麻醉的方式，具體操作步驟為：患者于L1～L2腰椎間隙穿刺，給予2%利多卡因3ml試驗量后以0.375%羅帕卡因2～3ml/次進行麻醉，達到麻醉平面。對照組患者術前麻醉采用全身麻醉的方式，具體操作步驟為：首先靜脈注射芬太尼51μg/kg、咪達唑侖0.04mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg和依托咪酯0.3mg/kg進行快速麻醉誘導，然后進行氣管插管，連接麻醉呼吸機進行機械通氣。術中根據患者情況，采用瑞芬太尼聯合異丙酚維持麻醉，血漿靶濃度為2μg/kg，根據各項監測指標，調整麻醉深度。

1.3 觀察指標

(1)認知功能指標：采用簡易精神狀況量表(Mini Mental State Scale，MMSS)對患者麻醉前后不同時間段(麻醉前，麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h、麻醉后48h)認知功能狀況進行測評。量表測評內容包括患者注意力、計算力、定向力、記憶力以及語言表達力等5個方面共計30個問題，每題答對計1分，答錯不計分，由護士對患者進行直接詢問完成測評。

(2)其他指標：觀察并記錄每位患者的睜眼時間、語言恢復時間及麻醉藥物用量，并進行組間比較。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS17.0進行數據錄入、整理和統計學分析，其中計量資料以均數和標準差來表示，并通過t檢驗進行組間比較。所有統計學檢驗均為雙尾，一類錯誤概率設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組間患者認知功能變化情況

麻醉前，兩組間患者精神狀況評分差異沒有統計學意義(P>0.05)。麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h以及麻醉后48h，觀察組患者精神狀況評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

組別麻醉前麻醉后6h麻醉后12h麻醉后24h麻醉后48h觀察組(n=80)29.25±1.2626.90±5.1527.60±5.2828.50±5.1728.63±5.13對照組(n=80)28.80±1.2824.95±5.0625.63±5.6125.75±5.2825.83±5.45t值1.832.422.293.333.39P值0.060.020.020.010.01

2.2 兩組間患者麻醉效果對比

與對照組相比，觀察組患者術后睜眼恢復時間較短，語言功能恢復時間較短，藥物總用量較少，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別術后睜眼恢復時間(min)語言功能恢復時間(min)藥物總用量(ml)觀察組(n=80)4.52±2.198.47±4.36205.18±7.56對照組(n=80)6.46±3.3512.85±5.62223.47±8.22t值4.335.5114.65P值0.000.000.00

3 討論

老年人是疾病多發易發的重點人群，隨著年齡的增長，鈣質流失導致骨質疏松，易發生骨折骨裂等創傷性疾病。而在骨科手術過程中，如果麻醉處理不當，易出現POCD現象，影響患者的康復[3]。POCD是手術后一定時期內出現的一系列精神障礙，患者的注意力、記憶力、計算力以及語言表達能力等功能會出現異常現象，是一種中樞神經系統病變。若不及時治療，患者可能會轉變為老年癡呆，嚴重影響患者的康復進程及預后生活質量[4]。

近年來，隨著醫療水平以及患者醫療要求不斷提高，如何更加安全和舒適地進行麻醉成為了麻醉學研究的重點。因此對于老年患者采取安全有效的麻醉方式，降低術中應激創傷以及麻醉藥物對中樞神經功能的影響，減少患者POCD的發生日益受到重視，骨科手術創傷性大，手術時間長，術后POCD發生率高，進行麻醉方式與POCD相關研究具有十分重要的意義[5]。

麻醉藥物進入人體后，主要作用于大腦，使神經傳導受到阻滯，從而達到失去痛覺的目的。既往研究認為，在麻醉的過程中，患者的神經傳導功能不僅會受到阻礙，大腦的血流量也會發生改變，引起神經細胞蛋白的表達方式會發生改變，使中樞神經遞質與受體結合的過程受到影響，表現為一定時期內的認知功能障礙[6]。也有學者指出，患者術后認知功能的不同可能與麻醉方式有關。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉的方式藥物用量較少，藥物代謝時間較短，藥物在體內殘留的時間較短，從而藥物對中樞神經的損傷較輕。此外，硬膜外麻醉可以使手術區域神經元興奮性受到抑制，阻礙神經傳導過程，減輕手術造成的應激反應[7]。在本次研究中，觀察組與對照組分別采取了不同的麻醉方式，并對麻醉前后的認知功能等指標進行比較，發現硬膜外麻醉與全身麻醉相比，對于老年患者POCD的預防方面具有一定的優越性。這一結果與馮永明[8]與劉宏偉[9]等人的研究結果一致。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對于老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響較小，患者意識恢復較快。在臨床工作中，醫生應結合患者的病情，合理選擇麻醉方式，減少對老年患者認知功能的損害。