全身麻醉與硬膜外麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的對比分析

黃朝陽 謝曉玲

(南安市南僑醫(yī)院麻醉科 南安 362311)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)是指部分老年患者在手術(shù)后的一定時(shí)期內(nèi)，自身認(rèn)知能力、社交能力、性格人格等方面出現(xiàn)的一系列改變，具有精神錯(cuò)亂、記憶力減退、緊張焦慮以及人格改變等表現(xiàn)[1]。有研究指出，隨著老年人年齡的增長，POCD的發(fā)病率也隨之呈現(xiàn)出升高的趨勢。在保證手術(shù)效果的前提下，如何采取正確的麻醉方式減少和避免POCD的發(fā)生，成為了麻醉醫(yī)師臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。本次研究的目的在于比較全身麻醉與硬膜外麻醉兩種不同的麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響，為此類患者的手術(shù)麻醉方法提供參考依據(jù)。

1 對象

1.1 一般資料

以2014年1月～2015年12月期間在我院手術(shù)室進(jìn)行骨科手術(shù)的160例老年患者作為研究對象。本次研究納入的患者年齡均為60歲以上，術(shù)前麻醉方式為全身麻醉或硬膜外麻醉，排除存在精神異常或視聽功能障礙的患者?；颊咂骄挲g為(72.62±4.79)歲，男83例，女77例。手術(shù)分類情況：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)72例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)47例，髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定41例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分配至觀察組和對照組，每組例數(shù)均為80例。經(jīng)比較，兩組間患者的一般資料(年齡、性別、體重、BMI指數(shù))，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

麻醉前半小時(shí)，所有患者肌肉注射苯巴比妥鈉0.11g和阿托品0.5 mg，開放上肢靜脈通道，輸注乳酸林格氏液10ml/min，對患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。觀察組患者術(shù)前麻醉采用硬膜外麻醉的方式，具體操作步驟為：患者于L1～L2腰椎間隙穿刺，給予2%利多卡因3ml試驗(yàn)量后以0.375%羅帕卡因2～3ml/次進(jìn)行麻醉，達(dá)到麻醉平面。對照組患者術(shù)前麻醉采用全身麻醉的方式，具體操作步驟為：首先靜脈注射芬太尼51μg/kg、咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg和依托咪酯0.3mg/kg進(jìn)行快速麻醉誘導(dǎo)，然后進(jìn)行氣管插管，連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中根據(jù)患者情況，采用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚維持麻醉，血漿靶濃度為2μg/kg，根據(jù)各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，調(diào)整麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)認(rèn)知功能指標(biāo)：采用簡易精神狀況量表(Mini Mental State Scale，MMSS)對患者麻醉前后不同時(shí)間段(麻醉前，麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h、麻醉后48h)認(rèn)知功能狀況進(jìn)行測評。量表測評內(nèi)容包括患者注意力、計(jì)算力、定向力、記憶力以及語言表達(dá)力等5個(gè)方面共計(jì)30個(gè)問題，每題答對計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分，由護(hù)士對患者進(jìn)行直接詢問完成測評。

(2)其他指標(biāo)：觀察并記錄每位患者的睜眼時(shí)間、語言恢復(fù)時(shí)間及麻醉藥物用量，并進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差來表示，并通過t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均為雙尾，一類錯(cuò)誤概率設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組間患者認(rèn)知功能變化情況

麻醉前，兩組間患者精神狀況評分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麻醉后6h、麻醉后12h、麻醉后24h以及麻醉后48h，觀察組患者精神狀況評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

組別麻醉前麻醉后6h麻醉后12h麻醉后24h麻醉后48h觀察組(n=80)29.25±1.2626.90±5.1527.60±5.2828.50±5.1728.63±5.13對照組(n=80)28.80±1.2824.95±5.0625.63±5.6125.75±5.2825.83±5.45t值1.832.422.293.333.39P值0.060.020.020.010.01

2.2 兩組間患者麻醉效果對比

與對照組相比，觀察組患者術(shù)后睜眼恢復(fù)時(shí)間較短，語言功能恢復(fù)時(shí)間較短，藥物總用量較少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別術(shù)后睜眼恢復(fù)時(shí)間(min)語言功能恢復(fù)時(shí)間(min)藥物總用量(ml)觀察組(n=80)4.52±2.198.47±4.36205.18±7.56對照組(n=80)6.46±3.3512.85±5.62223.47±8.22t值4.335.5114.65P值0.000.000.00

3 討論

老年人是疾病多發(fā)易發(fā)的重點(diǎn)人群，隨著年齡的增長，鈣質(zhì)流失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折骨裂等創(chuàng)傷性疾病。而在骨科手術(shù)過程中，如果麻醉處理不當(dāng)，易出現(xiàn)POCD現(xiàn)象，影響患者的康復(fù)[3]。POCD是手術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)的一系列精神障礙，患者的注意力、記憶力、計(jì)算力以及語言表達(dá)能力等功能會出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。若不及時(shí)治療，患者可能會轉(zhuǎn)變?yōu)槔夏臧V呆，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后生活質(zhì)量[4]。

近年來，隨著醫(yī)療水平以及患者醫(yī)療要求不斷提高，如何更加安全和舒適地進(jìn)行麻醉成為了麻醉學(xué)研究的重點(diǎn)。因此對于老年患者采取安全有效的麻醉方式，降低術(shù)中應(yīng)激創(chuàng)傷以及麻醉藥物對中樞神經(jīng)功能的影響，減少患者POCD的發(fā)生日益受到重視，骨科手術(shù)創(chuàng)傷性大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后POCD發(fā)生率高，進(jìn)行麻醉方式與POCD相關(guān)研究具有十分重要的意義[5]。

麻醉藥物進(jìn)入人體后，主要作用于大腦，使神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯，從而達(dá)到失去痛覺的目的。既往研究認(rèn)為，在麻醉的過程中，患者的神經(jīng)傳導(dǎo)功能不僅會受到阻礙，大腦的血流量也會發(fā)生改變，引起神經(jīng)細(xì)胞蛋白的表達(dá)方式會發(fā)生改變，使中樞神經(jīng)遞質(zhì)與受體結(jié)合的過程受到影響，表現(xiàn)為一定時(shí)期內(nèi)的認(rèn)知功能障礙[6]。也有學(xué)者指出，患者術(shù)后認(rèn)知功能的不同可能與麻醉方式有關(guān)。與全身麻醉相比，硬膜外麻醉的方式藥物用量較少，藥物代謝時(shí)間較短，藥物在體內(nèi)殘留的時(shí)間較短，從而藥物對中樞神經(jīng)的損傷較輕。此外，硬膜外麻醉可以使手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮性受到抑制，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)過程，減輕手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)[7]。在本次研究中，觀察組與對照組分別采取了不同的麻醉方式，并對麻醉前后的認(rèn)知功能等指標(biāo)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉與全身麻醉相比，對于老年患者POCD的預(yù)防方面具有一定的優(yōu)越性。這一結(jié)果與馮永明[8]與劉宏偉[9]等人的研究結(jié)果一致。

綜上所述，與全身麻醉相比，硬膜外麻醉對于老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響較小，患者意識恢復(fù)較快。在臨床工作中，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的病情，合理選擇麻醉方式，減少對老年患者認(rèn)知功能的損害。