重慶市醫保總額控制考核結算指標體系研究*

楊 巧，陳登菊△，張 偉，符美玲，呂富榮

(重慶醫科大學附屬第一醫院:1.醫保辦；2.院辦 400016)

2012年，《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(人社部發〔2012〕70號)要求進一步深化醫療保險付費方式改革，開展基本醫療保險付費總額控制，并提出要逐步建立以保障質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監督體系，提升基本醫療保險保障績效。針對總額控制實施后可能出現的推諉拒收患者、分解住院、虛報服務量、降低服務標準等行為[1-2]，必須要提高醫療保險付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。一套科學、公平的考核結算指標體系是醫保總額控制付費制度的基礎內容，更是醫保經辦機構支付醫療機構醫療費用的重要依據。當前我國對醫保結算指標的研究還沒形成完整的體系[3]，如何科學、公平地進行考核結算是擺在醫保行政部門面前的難題。因此，本研究從醫保患者利益出發，制訂一套科學、公平、可操作的醫保總額控制考核結算指標體系，為醫保行政部門提供管理依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 首先，通過文獻資料和醫保行政部門、醫院醫保管理部門等專家，堅持科學性、全面性、重要性、可操作性原則，形成專家函詢的基礎指標。其次，專家函詢。根據基礎指標，設計第1輪專家咨詢表，通過電子郵件送達專家評議和修改建議；結合專家意見和建議，對基礎指標進行調整，并形成第2輪專家咨詢表，進行第2輪專家咨詢；對于函詢專家的選擇，既需考慮專家的基本條件，如職務、職稱、工作年限等，又需兼顧專家的學科領域、專業特長等。最后，由于第2輪專家咨詢意見比較集中，因此，本研究未再繼續咨詢。

1.2方法

1.2.1指標體系的初建 提升基本醫療保險保障績效，建立以保障質量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務評價與監督體系是醫保支付制度改革的重要內容。英美國家的醫保支付與醫療服務質量，費用效率情況，患者經歷和滿意度等密切相關[4]，而且將評價結果進行公示，接受社會監督，幫助患者選擇最優醫院[4]。我國江蘇[5]、上海[6]、安徽、廣西等地區的醫保總額考核支付不僅僅與服務數量、患者負擔水平關聯，還不同程度地與服務質量、患者滿意度等進行直接掛鉤，從而形成一種制約機制，控制醫療費用的同時保證醫療質量。因此，本研究在對大量文獻進行深入分析后，結合目前重慶市醫保總額結算集中于“量”的考核，缺乏“質”的考核等實際情況，經過3輪專題小組討論及專家評議，初步擬定了重慶市醫保總額控制考核評價的基礎指標，即5個一級指標及25個二級指標，見表1、2。

1.2.2指標評價方法及標準 本研究主要運用德爾菲法確定評價指標。德爾菲法是一種在判斷決策方面準確、快捷、有效的系統分析方法[7]，咨詢專家人數一般以8～20名為宜[8]。本研究函詢了醫保管理相關領域專家15名，涉及知識領域涵蓋醫療保險、醫院管理、臨床醫學、衛生經濟學、財務管理等。專家主要評價指標的重要性、敏感性、可操作性。

表1初步擬定的醫保總額控制考核結算一級指標

一級指標內涵費用控制醫保考核結算的主要目的是有效控制醫療費用,包括醫保范圍內、醫保范圍外費用、同級同類型醫療機構費用比較服務數量目前醫保總額支付的主要依據之一,即醫療機構出院人次數;同時應考慮醫療機構是否為多收住院病人而降低住院標準質量與規范保障質量、規范診療是提升醫保保障績效的有效手段,將醫保支付與質量、規范掛鉤,促進醫療機構合理診療。同時,考慮不同級別醫療機構的服務質量和診療規范是否與其診療能力相適應負擔水平從患者疾病經濟負擔角度出發,關注醫療費用合理性,主要包括報銷率、自付費用等滿意度滿意度水平是患者可感知的效果與期望間的差異;患者滿意度提高的過程也是醫療服務質量持續改進、醫院管理不斷提高的過程

表2 初步擬定的醫保總額控制考核結算二級指標

1.2.3專家權威程度及協調程度 本研究對專家權威程度進行量化，通過專家的“判斷系數(Ca)”及“熟悉程度(Cs)”計算得來。Ca指專家根據什么依據對指標進行打分。主要包括理論知識、實踐經驗、參考國內外文獻、從同行了解、主觀感覺等5個方面。Cs指專家對研究指標的了解熟悉程度。不同的熟悉程度和判斷依據對應不同的量化值。權威系數(Cr)的計算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2[9]。見表3。挑選專家參照參考文獻[10]。

專家意見的協調程度指專家組中各位專家對每項評價指標的意見是否具有一致性，也即分歧程度的大小，用協調系數Kendall(W)反映。協調系數(W)介于0～1。隨著W增大，協調程度隨之變好[11]。

表3 專家熟悉程度及判斷依據量化表

1.2.4界值表法 本研究進行兩輪德爾菲專家咨詢，采用界值表法，對每項評價指標的重要性、敏感性、可操作性得分計算算術均數、變異系數及百分比。算術均數和百分比的界值計算方法為：界值=均數-標準差，得分高于界值的入選。變異系數的界值計算方法為：界值=均數+標準差，得分低于界值的入選。為防止重要的指標被剔除，只有當3個衡量尺度均不能入選時才能剔除。

1.3統計學處理 運用Epidata3.0錄入數據，采用SPSS17.0進行統計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1指標體系的建立

2.1.1指標體系的最終確定 經過兩輪專家函詢，根據專家評價結果，通過界值表法確定的重慶市醫保總額控制考核結算指標包括4個一級指標和17個二級指標，見表4。

表4 兩輪專家咨詢后形成的評價指標體系

2.1.2專家咨詢權威程度和協調程度 專家咨詢權威程度見表5。一級指標的權威系數平均為0.85。研究表明，Cr>0.7為可以接受的信度，Cr>0.8則表示咨詢專家對研究內容有較大把握。由表5可知，所有評價指標權威系數Cr均大于0.7。

表5 咨詢專家權威程度

本研究第1輪專家咨詢一級指標的W為0.225，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。第2輪專家咨詢的一級指標的協調系數為0.371，差異有統計學意義(P<0.05)，見表7。

表6 第1輪專家咨詢協調系數

表7 第2輪專家咨詢協調系數

2.2咨詢專家基本情況 本研究咨詢專家共15名，73.33%專家年齡在40歲及以上。其中，高級職稱11名(73.33%)。工作25年以上的專家占53.33%。工作類型主要涉及醫保行政管理、醫院醫保管理、績效管理、高校科研4類。涉及知識領域涵蓋醫療保險、衛生事業管理、醫院管理、臨床醫學、衛生經濟學、財務管理、衛生統計。咨詢專家詳細情況見表8。

表8 咨詢專家基本情況

續表8 咨詢專家基本情況

3 討 論

3.1指標體系建立過程的合理性 本研究在參閱大量文獻資料基礎上，遴選醫保行政機構、醫保經辦機構、醫院醫保管理者、衛生經濟學者等專家，通過2輪專家咨詢，以界值表法為評判依據，確定一套以患者為中心，兼顧醫保支付和醫療質量的考核結算指標體系。結果顯示，咨詢專家的權威程度較高，一致性較好。

3.2基于服務質量的醫保支付 總額預付制實施后，研究和關注的重點往往是如何控制超額的醫保費用，卻忽視了醫療質量[12]。醫保支付不僅要平衡醫保基金的收支平穩及使用效率，同時應關注醫療機構的服務質量，醫保患者的診療質量[13]。本研究確定的評價指標較重慶市以往的醫保支付評價指標而言，直接確定了評價的一級指標“質量與規范”，將人次人數比，外科住院手術率，大病率，3、4級手術比例，治愈好轉率共5個指標納入評價范圍內。通過醫保支付促進服務質量改進與提升，進一步節約醫保基金，提高基金使用效率，從而實現醫保與醫療的良性循環。

3.3滿足精細化管理需求 利用總額預付有效管理費用是醫保支付方式改革的主要目標[14]，同時，也給醫保精細化管理提出新的要求[15]。本研究的費用控制指標中增加了藥品費占比、材料費占比、限價耗材超限比等指標。醫保總額考核結算評價增加以上指標，通過對藥品、耗材，特別是高值耗材的管理，促進醫保精細化管理，規范診療行為，控制醫療費用過快增長，保障患者利益，保證醫院健康可持續發展。

3.4從根本上關注患者的個人負擔水平 在負擔水平指標中，增加次均個人自付費用。以往的評價指標多集中于“率”的考核，如自費率、醫保政策范圍內報銷率。但由于目前重慶市同級別同類型醫療機構次均費用差異較大，患者直觀感受的個人自付費用同樣存在較大差異。本研究中通過增加評價指標“次均個人自付費用”，有助于醫保管理直接管控，進一步改善患者就醫感受。

3.5有助于促進各醫療機構間的公平競爭 以往確定醫療機構醫療費用考核指標參考對應醫院的前三年歷史數據[16]。在實際操作中，歷史次均費用控制良好的醫療機構面臨難以完成的考核指標。本研究確定了考核評價指標“次均費用與同級同類型醫院次均費用比值”。通過比較同級別同類型醫療機構次均費用，有助于醫保了解該類型醫療機構醫療費用及診療情況的宏觀情況，對于次均費用明顯高于同級別同類型醫療機構次均費用的醫院，應重點關注其診療合理性，是否過度醫療，是否浪費醫保基金。而且，通過比較，有助于評判各機構的優劣，鼓勵費用低廉、質量優質的醫療機構，并進一步推薦作為參保人就醫時的選擇參考。