米尼龍聯合連續性腎臟替代治療頑固性心衰的臨床研究

周 渝

(重慶市榮昌區人民醫院心血管科病區 402460)

心力衰竭(簡稱心衰)是嚴重威脅人類健康的一種疾病，具有較高的致殘率和病死率，嚴重影響人們生活質量和身心健康[1-2]。心衰是進展性疾病，其中頑固性心衰為心衰終末期，主要是指心衰病程超過6個月以上，臨床上通過規范抗心衰藥物治療，但患者心功能不全癥狀于靜息狀態下仍持續存在，且伴隨心肌耗氧量上升等造成的機體消耗癥狀，頻繁多次再入院進行治療者，預后較差[3-6]。因此，臨床上尋找積極有效的治療頑固性心衰患者的方法尤為重要。本研究旨在探討米尼龍聯合連續性腎臟替代治療(CRRT)頑固性心衰的臨床研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選自本院于2014年12月至2016年12月收治的頑固性心衰患者129例，按照隨機表法分為觀察組43例，CRRT組43例和米尼龍組43例。觀察組43例中，男29例，女14例；年齡41～78歲，平均(61.32±5.41)歲；NHYA心功能分級：Ⅲ級18例，Ⅳ級25例；CRRT組43例中，男28例，女15例； 年齡40～79歲，平均(60.79±5.16)歲，NHYA心功能分級：Ⅲ級19例，Ⅳ級24例；米尼龍組43例中，男27例，女16例；年齡42～80歲，平均(60.94±5.26)歲，NHYA心功能分級：Ⅲ級20例，Ⅳ級23例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2入組標準及排除標準 入組標準：(1)患者NHYA心功能分級：Ⅲ～Ⅳ級，且有心功能不全臨床表現；(2)患者通過心臟B超測量靜息狀態下左室射血分數(LVEF)在40%以下；(3)經規格抗心衰藥物控制癥狀效果不佳者；(4)簽訂知情同意書。排除標準：(1)患有原發性心臟瓣膜疾病；(2)患有精神疾病；(3)患有嚴重肝腎功能不全；(4)患有肥厚型心肌病；(5)靜息收縮壓小于90 mmHg或者大于180 mmHg，心率小于60次/分鐘或者大于120次/分鐘。

1.3治療方法 兩組患者入院后進行常規心電監測生命體征、吸氧、限鈉鹽及水攝入、臥床休息、低脂飲食。

1.3.1CRRT組 應用BM25型連續性腎臟替代治療床邊機(美國Baxter公司)。給予患者行股靜脈或者頸內靜脈穿刺插入雙腔靜脈建立血管通絡，采用血濾器(HF1200)，血濾8～12 h/d，超濾量300～500 mL/h，置換量2 000～3 000 mL/h，血流量130～150 mL/min。有出血傾向者不用抗凝劑，無出血傾向者應用普通肝素抗凝，首次劑量為20 mg，以后追加5 mg/h。治療中按照患者病情補充血漿及人清蛋白，抗感染、靜滴多巴胺維持血壓，調整酸堿和水電解質平衡。

1.3.2米尼龍組 給予米尼龍(生產廠家：魯南貝特制藥有限公司；批準文號：國藥準字H10970051)，開始給予負荷劑量25～75 μg/kg，以后維持給藥劑量為0.25～1.00 μg·kg-1·min-1)，靜脈注射。維持72 h。

1.3.3觀察組 采用CRRT聯合米尼龍治療，具體方法同上。

1.4療效評價標準 顯效：患者呼吸困難等癥狀明顯改善，且心功能改善2級及以上；有效：患者呼吸困難等癥狀改善，且心功能改善1級；無效：患者呼吸困難等癥狀及心功能無改善。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5觀察指標 觀察3組患者治療前后心功能指標變化情況，包括LVEF和左心室舒張末期內徑(LVEDD)變化。觀察3組患者治療前后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP變化情況。(1)呼吸困難癥狀評分：以患者無呼吸困難為1分，以患者夜間陣發性呼吸困難為2分，以患者端坐呼吸為3分；(2)血漿NT-proBN檢測：分別于患者治療前后抽取3 mL外周靜脈血，以離心半徑15 cm，3000 r/min離心10 min，分離血漿，于24 h內測定。觀察3組患者治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化。

2 結 果

2.13組療效比較 觀察組治療總有效率(90.70%)高于CRRT組(69.77%)和米尼龍組(67.44%)，差異有統計學意義(χ2=5.939，P<0.05)，見表1。

表1 3組療效比較

2.23組治療前后心功能指標變化比較 3組治療前LVEF和LVEDD比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后LVEF增加而LVEDD降低(P<0.05)；觀察組治療后LVEF高于CRRT組和米尼龍組而LVEDD低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而CRRT組和米尼龍組治療后LVEF和LVEDD比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組治療前后心功能指標變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

2.33組治療前后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP變化比較 3組治療前呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP水平降低(P<0.05)；觀察組治療后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP水平低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而CRRT組和米尼龍組呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.43組治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化比較 3組治療前舒張壓、收縮壓和心率比較差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后心率降低(P<0.05)；觀察組治療后心率低于CRRT組和米尼龍組(P<0.05)；而3組治療后舒張壓和收縮壓比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3 3組治療前后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

表4 3組治療前后舒張壓、收縮壓和心率變化比較

a：P<0.05，與本組治療前比較；b：P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

頑固性心衰是經神經激素拮抗劑、洋地黃及利尿劑等治療后癥狀、體征未能得到控制或者改善的慢性心力衰竭疾病[7-8]。該病屬一種高危血管疾病，具有預后差、治療困難等特點。因此，臨床上采取有效的治療方法尤為重要。米尼龍是一種磷酸二酯酶抑制劑，具有血管擴張和正性肌力作用，該藥物作用機制與氨力農相同，但其作用較氨力農強10～30倍，耐受性較好。藥理研究表明，米尼龍正性肌力作用主要是經抑制磷酸二酯酶，使心肌細胞內環磷酸腺苷水平上升。心肌收縮力增強，細胞內鈣增強，心排出量增加；其血管擴張作用主可能是由于直接作用于小動脈引起，可減少心臟前、后負荷，改善左室功能，降低左心室充盈壓。CRRT是等滲性脫水，該方法能夠經血液濾過改善心臟的前后負荷，使血液達到平衡狀態，心功能得以改善。有學者研究表明，經連續血液濾過能夠改善心血管的穩定[9-11]。因此，CRRT成為頑固性心衰的一種有效的輔助治療方法，可阻斷血流動力學與神經激素調節間的惡性循環。目前，臨床上對CRRT治療頑固性心衰機制認為包括以下3個方面[12-15]：(1)CRRT能夠最大限度地模擬腎臟對溶質和水的清除模式，緩慢、等滲及持續的機體內的溶質和水分給予清除，骨科減輕心臟的前后負荷；(2)CRRT能夠迅速糾正酸堿平衡失調和糾正電解質紊亂，以糾正心衰；(3)CRRT能夠清除心臟抑制因子和心血管活性的中分子炎癥介質。本研究結果表明，觀察組治療總有效率高于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯合CRRT可提高療效；觀察組治療后LVEF高于CRRT組和米尼龍組而LVEDD低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯合CRRT治療可改善患者心功能；觀察組治療后呼吸困難癥狀評分和血漿NT-proBNP水平低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯合CRRT治療可減輕呼吸困難癥狀及降低NT-proBNP水平；觀察組治療后心率低于CRRT組和米尼龍組，說明米尼龍聯合CRRT治療可降低患者心率。目前，臨床上尚少見有關米尼龍聯合CRRT治療頑固性心衰相關報道，本文通過初步研究取得良好療效，但其具體聯合作用機制尚未完全闡明，還需筆者在后續研究中進一步深入探討，提供可靠的臨床參考價值。

綜上所述，米尼龍聯合CRRT治療頑固性心衰臨床療效顯著，具有重要研究意義，值得進一步研究。