延續性自我管理教育對PICC置管腫瘤患者自護能力和健康行為的影響*

嚴凌花，朱 霆，陳 星，周筱琴，朱菊紅，徐 芳

(江蘇大學附屬醫院腫瘤治療中心化療科，江蘇鎮江 212001)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是目前臨床上廣泛使用的輸液支持技術。為減少并發癥及保障PICC導管的長期安全使用，需要患者在PICC置管后實施有效的自我管理。延續性護理模式是隨著社會發展和醫療模式轉變而出現的一種新的護理服務，是將住院護理延伸至患者出院后的治療與康復過程中，幫助患者完善自我管理過程[1-3]。為探討延續性自我管理教育模式對PICC置管腫瘤患者的影響，對腫瘤患者進行了全程追蹤、針對性的指導、強化患者的健康信念、落實自護措施，并實施健康促進理念，提高了PICC置管腫瘤患者自我護理的能力和健康行為，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在2015年5月至2017年2月在本院腫瘤治療中心首次PICC置管患者200例為研究對象。納入標準：(1)意識清楚，理解溝通能力正常，生活能自理，操作配合無障礙。(2)在市區居住，出院后方便電話聯系和家庭訪視。(3)患者及家屬會使用微信。(4)首次接受PICC置管且置管后導管尖端位于上腔靜脈內者。排除標準：(1)存在外周神經系統障礙或有明顯精神障礙及中樞神經系統障礙史者。(2)依從性差，不能配合出院隨訪者。(3)留置PICC導管少于1個月者。兩組患者均在腫瘤治療中心置管室行超聲引導下塞丁格技術置入PICC，導管材料均為美國巴德單腔三向瓣膜式PICC導管，型號：4Fr。按照隨機數字表將患者分為兩組，對照組和觀察組，各100例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2方法

1.2.1對照組 實施常規的PICC相關知識健康教育，教育內容包括：PICC置管前自身個人準備、置管中的配合、置管后自我護理的方法及注意事項、日常護理知識、并發癥的表現等。常規健康宣教2～3次，每次20 min，部分指導在治療護理的過程中隨時進行。患者出院后指導患者門診按時維護。

1.2.2觀察組 (1)建立PICC護理管理教育小組：由科室護士長1名、PICC專職護士2名、腫瘤專科護士2名，護理骨干3名，共8名成員組成PICC 安全管理小組，對患者實施全程延續性自我護理管理教育。管理教育的內容包括負責制定PICC 安全管理方案、分析并處理患者出現的問題、實施管理教育、效果評價、出院后的跟蹤隨訪。(2)實施延續性自我管理教育模式：分院內階段和院外階段。院內階段，患者填寫首次PICC置管評估表后，自我護理管理教育小組討論修訂出PICC健康教育臨床路徑表，內容包括置管前、置管第1天、置管后第2天、置管后第3天、置管后第4天至出院前，采用圖文并茂的宣傳手冊強化教育內容。患者或家屬掃碼加入腫瘤科的醫護微信群，護士針對性地選擇課程對其進行推送，患者在住院期間就能掌握PICC導管自我護理的方法。院外階段，患者置管出院后1周、1個月、2個月至拔管前都屬于此階段。目標是使患者出院后在家中能夠做到PICC導管正確的自我護理，并長期堅持，以期降低PICC導管的并發癥發生率。延續性教育期提供院外的微信服務，建立微信群。小組成員定期發布相關信息，如PICC 維護資料、圖片信息視頻、并發癥危險因素、實例圖片、基本處理策略、經典案例、自我維護示范操作視頻等。若患者有自我維護問題，也可申請視頻對話，護士會在第一時間看到現場情況，幫助解決實際問題。還可以發布相關提醒內容，如在夏季防止汗漬污染導管接口，冬季避免更換衣物時拉扯導管接口、敷料。鼓勵患者互助，若患者有困難，可及時向群內其他經驗豐富的患者或管理醫護人員請教。開通PICC綠色通道，患者可以根據自己的時間安排預約以小時為單位的時間段，患者在維護前1 d會收到醫院PICC維護的提醒信息。持續性維護期小組成員會全程追蹤隨訪，在出院后1個月內每周電話隨訪，每次15～20 min，置管1 個月后每2周電話隨訪、家庭訪視，了解患者PICC導管情況及健康狀況，分析患者在自我護理過程中的疑點，給予耐心細致的解答，有針對性地幫患者解決各種需求。所有患者均須回訪至少12次；家訪每個月1次，每次30～60 min(根據患者的病情，臥床患者必須家訪)。每2個月為患者舉行1次PICC 導管護理知識講座，鼓勵患者就某個護理問題，展開討論，相互交流，積極分享經驗。

1.2.3觀察指標 (1)健康促進生活方式量表(HPLP)評分[4]:HPLP包含健康教育行為、軀體活動、營養、健康責任感、壓力調節、人際關系、心理健康評7個維度，得分越高，表明患者生活方式越健康。(2)自我護理能力測定量表(ESCA)評分[5]：ESCA評價患者自我護理能力，該量表包括43個條目，分為4個維度，即自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平。每個條目按0～4級評分，總分0～172分。總分越高，表示自我護理能力越強。患者于PICC置管后1周、1個月、2個月后至拔管前采用ESCA觀察PICC導管并發癥發生的情況。(3)治療依從性[6]：完全依從，患者在治療過程中嚴格按照醫囑治療、規范診療；基本依從，患者在治療過程中基本能夠按照醫囑治療、偶爾出現不規范診療的現象；不依從，患者在治療過程中經常不按照醫囑治療、且不能夠堅持診療。(4)觀察患者置管后至拔管前并發癥發生情況。PICC置管相關并發癥[7]：靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓、導管滑脫、導管阻塞等。(5)PICC相關知識的知曉情況：PICC護理管理教育組成員查閱相關文獻后設計修訂出PICC相關知識調查表，內容包括患者對PICC置管必要性的認識、置管后可能出現的并發癥、日常生活護理知識、并發癥的預防知識等，經檢驗本調查表具有良好的信效度，Cronbach′s α系數為0.843，各維度中Cronbach′s α系數均大于0.7，表示重測信度較好。總分100分，得分越高，表示PICC相關知識掌握程度越高，反之越低。

1.3統計學處理 所有資料采用SPSS17.0 軟件進行分析處理，計量資料分析采用t檢驗、計數資料分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后HPLP量表各維度評分比較 干預后觀察組患者健康教育行為、軀體活動、營養、健康責任感、壓力調節、人際關系、心理健康評分均高于對照組患者，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組患者干預前后ESCA量表各維度評分比較 干預后觀察組自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平評分均高于對照組患者，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者干預前后HPLP量表各維度評分比較

續表2 兩組患者干預前后HPLP量表各維度評分比較

t表示組間干預后比較

表3 兩組患者干預前后ESCA量表各維度評分比較分)

t表示組間干預后比較

2.3兩組患者干預前后依從性比較 干預后觀察組患者的治療依從率較對照組顯著提高，差異均具有統計學意義(χ2=16.503,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預前后依從性比較

2.4兩組患者置管后至拔管前并發癥發生率比較 干預后觀察組患者總并發癥發生率為7.0%，顯著低于對照組的33.0%，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者干預前后并發癥發生率比較[n(%)]

表6 兩組患者干預前后PICC相關知識知曉情況比較[n(%)]

2.5兩組患者PICC相關知識知曉情況比較 干預后觀察組患者PICC相關知識掌握程度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表6。

3 討 論

3.1延續性自我管理教育模式可提高PICC帶管患者的自護能力 實施自我管理教育的目的不僅是為患者提供信息，更重要的是使患者掌握自我管理技能和促進其行為改變[8]。腫瘤患者在化療間隙期需要攜帶PICC導管出院，但在出院后可能會出現多種并發癥，影響患者的治療和縮短導管的使用時限。劉琳等[9]研究表明，腫瘤患者攜帶PICC出院后的各種并發癥發生率較高。因此，加強患者自我護理PICC導管的能力非常必要。本研究通過對患者采取置管前、置管中、置管后的全程追蹤及有針對性的指導，強化患者執行PICC導管自我護理的能力，有效地降低PICC導管相關并發癥的發生，患者治療依從性、PICC相關知識知曉率顯著提高。這說明采用延續性自我管理教育模式，患者在疾病狀態下學會盡快承擔自我照顧的責任，提高了自我護理的能力。尤為重要的是，本研究顯示觀察組較對照組顯著降低了靜脈血栓發生率，而靜脈血栓是PICC最常見的并發癥，也是拔管和治療中斷的最常見原因，導致附加費用增加甚至治療療效降低[10]，這表明延續性自我管理教育模式具有極為重要的臨床意義。

3.2延續性自我管理教育模式可有效促進患者健康行為改變 劉田宇等[11]文中提出，為了保持有效的自我管理行為，需要向患者提供更多的支持與隨訪。堅持置管后1個月內每周電話隨訪、置管1個月后每2周電話隨訪、開通PICC綠色通道、微信群答疑解惑、鼓勵患者互相交流等形式，通過ESCA量表對患者進行評分，強化患者的健康信念，結果顯示患者的自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平均明顯提高。這提示采用延續性自我管理教育模式對所有帶管患者在不同時期實施護理干預，增強了患者自護責任感及健康知識水平，促進了健康行為改變。

3.3延續性自我管理教育模式可以提高腫瘤患者對社會心理適應能力 延續性自我管理教育是通過教育和健康促進手段，提高自我管理疾病的能力、自信心和積極性[12]。通過對患者實施延續性自我管理教育模式，關注出院后居家生活，讓其在出院前就能基本掌握PICC導管日常護理的方法，減輕其顧慮。同時充分發揮了社會支持系統的作用，鼓勵家屬多關心、安慰患者，使其經常能感受到來自家庭的溫暖，增強患者對社會支持的主觀感受性，樹立戰勝疾病的信心。本研究通過HPLP對患者進行評分，結果顯示患者健康教育行為、軀體活動、營養、健康責任感、壓力調節、人際關系、心理健康評分均高于對照組患者。提示實施延續性自我管理教育模式后，患者焦慮感減輕，提高了社會心理適應能力。

3.4延續性自我管理教育模式的臨床實踐意義 (1)患者方面：實施延續性自我管理教育模式干預過程中，家屬與護理人員的共同參與，有利于患者充分發揮主觀能動性，提高自我管理意識。(2)家屬方面：家屬共同參與培訓與指導，能及時督導和支持患者執行。(3)護理人員方面：該護理模式的實施是有計劃、針對性強的教育模式，且干預方法靈活多變，這就要求護士由簡單、重復的技術操作者變成健康教育的宣傳者。同時密切了護患關系，增進情感交流，顯示出護理活動的獨立性和專業性，使護理工作在實踐活動中不斷得到升華和提高。