鮑氏養膜助孕方對薄型子宮內膜不孕癥子宮內膜容受性的影響*

王晨曄 丁彩飛 鮑嚴鐘

浙江省中西醫結合醫院 浙江 杭州 310003

薄型子宮內膜(t hin endomet r ium)是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度[1]，它是超聲發現的一類特殊影像學表現的統稱，其臨床表現為月經量過少。可致反復移植失敗、流產或不孕[2]。本研究擬通過觀察比較薄型子宮內膜不孕治療組治療前后及與正常對照組在黃體中期的子宮內膜厚度、子宮內膜螺旋動脈血流搏動指數(PI)及阻力指數(RI)的參數、血清血管內皮生長因子(VEGF)水平、子宮內膜VEGF陽性表達、隨訪妊娠率等方面的變化，探討全國名老中醫藥專家鮑嚴鐘醫師臨證經驗方“養膜助孕方”對薄型子宮內膜不孕患者子宮內膜容受性影響的作用機制，具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：所收集病例來源于2014年7月至2017年7月于本院門診住院治療的月經周期規律，且確診為薄型子宮內膜不孕癥患者30例為治療組，因男方因素或宮頸因素欲行人工受精的月經周期規律且子宮內膜厚度正常育齡期女性30例為對照組。治療組：平均年齡30.40±3.40歲，平均體重指數22.17±3.32kg/m2；對照組：平均年齡31.13±3.90歲，平均體重指數22.44±2.97kg/m2。兩組資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫診斷標準：①符合西醫不孕癥診斷標準；②基礎內分泌水平正常，近3個月未服用激素類藥物；③月經周期規律，至少兩個月經周期的BBT為雙相型；④輸卵管至少一側通暢，丈夫精液檢查基本正常；⑤宮腔鏡檢查：未見粘連[3]；⑥B超檢測：基礎子宮內膜＞3mm，排卵日子宮內膜厚度＜7mm[1]；⑦年齡在21～42歲之間。

1.3 中醫診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]《中醫婦科學》[5]：主癥：月經過少，甚至點滴即凈，色紫黯，伴血塊。次癥：經行腹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘、夜尿頻數、口干不欲飲等。舌脈：舌質淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具有主癥及次癥2項者，同時結合舌脈，即可診斷腎虛血瘀型。

2 治療方法

2.1 治療組：予鮑氏“養膜助孕方”，方藥：菟絲子、炒當歸、生黃芪各20g，制首烏、覆盆子、赤芍各12g，紫河車、留行子各10g，杜仲、雞血藤、川牛膝各15g，葛根30g。水煎服，每日1劑，煎取200ml分服。自月經周期第5天起連服21天為1個療程，連續治療3個療程。

2.2 對照組：不予藥物治療。

兩組患者均在優勢卵泡直徑≥18mm時，予HCG 5000IU肌注誘發排卵。

3 治療結果

3.1 觀察指標：①黃體中期子宮內膜厚度、子宮內膜螺旋動脈血流搏動指數(PI)及阻力指數(RI)的參數情況。②血清VEGF水平測定：兩組均于月經周期的黃體中期（排卵后第7天）抽血3ml，采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清VEGF水平。③子宮內膜VEGF表達檢測[6]。④隨訪妊娠率和不良反應：隨訪半年妊娠率及研究過程中的不良反應[7]。

3.2 結果：分述如下。

3.2.1 兩組黃體中期子宮內膜厚度、PI及RI的參數比較：見表1。

表1 兩組黃體中期子宮內膜厚度、子宮內膜螺旋動脈血流參數PI、RI值比較（）

表1 兩組黃體中期子宮內膜厚度、子宮內膜螺旋動脈血流參數PI、RI值比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.01。

?

3.2.2 兩組黃體中期血清VEGF水平比較：見表2。

表2 兩組黃體中期VEGF水平比較（）

表2 兩組黃體中期VEGF水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05。

?

3.2.3 兩組黃體中期子宮內膜VEGF表達比較：見表3。

表3 兩組黃體中期子宮內膜VEGF陽性表達比較（例）

3.2.4 隨訪妊娠率和不良反應：治療組臨床妊娠9例，妊娠率30.0%；對照組臨床妊率7例，妊娠率23.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生明顯不良反應。

4 討論

目前，對于薄型子宮內膜“薄”的病因機制仍缺乏確切的認識，其可以是全身因素引起，也可以是局部因素導致，以及一部分不明原因。全身因素主要涉及內分泌因素，局部因素主要包括子宮內膜的手術損傷、感染、粘連等。VEGF及其受體在人體子宮內膜中表達呈周期性變化，且受雌、孕激素水平調節[8]。VEGF參與月經周期中子宮內膜血管的形成[9]。薄型子宮內膜病理機制研究也發現：子宮內膜血流量減少會阻礙子宮腺上皮的生長，導致VEGF表達減少，內膜血管系統出現損傷，內膜血供減少，子宮內膜生長受限而致薄型子宮內膜[10-11]。本次觀察結果也證實：薄型子宮內膜組血清VEGF和子宮內膜VEGF陽性表達均較正常對照組低，這個結果與Le AW等人所報道的試驗結果基本一致[12]。

薄型子宮內膜根據其臨床癥狀可歸屬于“月經過少”“不孕癥”范疇。鮑師認為，月經過少以腎虛血瘀型者最多見，指出月經和胎孕治療應從腎入手。強調“婦人以血為本”和“血主濡之”，若各種病因引起女子血虛或血瘀，甚至“因虛致瘀”，導致氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，血液流動不順暢或停滯，可加重月經過少，致使不孕[13]。全方功效主要為補腎益精，養血活血，通暢胞脈，方中杜仲、菟絲子、覆盆子、制首烏補肝腎，益精髓，強腰膝；當歸、雞血藤、赤芍養血活血通絡；紫河車溫補腎陽，益精血；生黃芪益氣固本，生肌肉；香附理氣開郁；路路通通利血脈；川牛膝引血下行，使沖任胞宮氣血調和，以助胎孕；葛根則有植物雌激素作用[14]。現代藥理研究[15]也證實，補腎中藥具有類激素樣效應，利于內膜容受性的改善。活血化瘀中藥有擴血管，改善循環，增強吞噬細胞功能，促進間質細胞再生，修復子宮內膜[16]。