借古鑒今 寫好醫案*

盛增秀 陳永燦

1 浙江省中醫藥研究院 浙江 杭州 310007

2 浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310007

醫案是記載診療疾病的病歷。早在西漢時期，淳于意就將自己診病的記錄稱為“診籍”，語見《史記·扁鵲倉公列傳》：“臣意所診者，皆有診籍。”這可以說是病歷醫案的肇始。說起醫案，筆者認為它是中醫優秀文化中的璀璨明珠，也是中醫百花園中的一朵奇葩。國學大師章太炎對此有極高的評價，嘗謂：“中醫之成績，醫案最著，欲求前人之經驗心得，醫案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！鼻宕t家周學海也曾說過：“宋以后醫書，唯醫案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫案中必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之長?！钡拇_，醫案是歷代醫家活生生的臨證記錄，最能反映各醫家的臨床經驗，對臨證有著重要指導意義和實用價值。同時，醫案又是臨證醫生業務技術最具體的體現，誠如國醫大師干祖望所說：“醫案是衡量中醫臨床特色與水平的重要砝碼。”

對照當今臨床，不少醫生對醫案的重要性認識不足，書寫時粗枝大葉，草率為之，存在著諸多亟待改正的問題，主要表現在以下四點：

一是記錄不詳，表述過簡。如有些醫案僅記述患者一些癥狀，對病因、病機、病位、病性和治法等缺乏分析，文字簡漏，甚至一則醫案只有寥寥幾個字，如某案載：“發熱、咳嗽”，接下去就是方藥。于是被人戲稱為“電報醫案”，根本談不上理法方藥的完整性和一致性。

二是字跡潦草，辨認不清。這是普遍存在的問題，往往使病人無法識得，藥房苦于辨認，難免會給醫療糾紛乃至醫療事故埋下禍根。

三是錯字較多，文句不通。如某案載：“患者頭重，腹脹、尿黃，為濕熱迷慢三焦?！辈浑y看出，“迷慢”當是“彌漫”之誤。這在一定程度上反映醫者文字功底淺薄，基礎不夠扎實。

四是缺乏邏輯，有悖醫理。如某案載：“外感風濕之邪，頭蒙如裹，身重體痛，擬宣散風濕，方用蔥豉桔梗湯?！憋@然，所用方劑與證相忤。蓋蔥豉桔梗湯（蔥白、桔梗、梔子、薄荷、連翹、豆豉、竹葉、甘草）功能解表清熱，一般用于風溫表證，而該例當為風濕傷表，以羌活勝濕湯為宜。

如何解決上述問題，筆者認為應借古鑒今，努力吸取古代名家醫案的精華，結合現代臨床實際，認真書寫醫案。

一則好的醫案，可謂熔醫術和書法于一爐，技藝雙馨，不失是一幀極妙的文物精品，具有很高學術和欣賞價值。為達此目的，筆者建議從以下幾點加以著力。

1 理法方藥，環環相扣

“理”即是辨證。是在通過“四診”獲得信息的基礎上，對病因、病機、病性、病位等進行分析，從而得出診斷的結論。因此，“理”是指導治療立法、處方、用藥的依據，所謂“法隨理立，方隨法訂，藥隨方遣”，四者緊密關聯，應環環相扣，缺一不可，而且要互相貼切，切忌矛盾抵觸，尤其是初診醫案，力求做到理法方藥的完整性和一致性。

案例：時疫來勢甚暴，目赤口渴，壯熱無汗，斑疹隱約未透，煩躁不已，脘腹按之作痛，大小便閉澀，熱毒內熾，邪勢不能外達，防有內陷昏喘之變，考諸《內經》病機，暴注下迫，皆屬于熱。長沙方論急下一法，亦正為存陰而設。茲擬仿涼膈法，并加味酌治，俾熱從外出，火從下泄，冀其邪去正復，得有轉機。連翹三錢，大黃一錢（酒浸），芒硝一錢五分，牛蒡子一錢五分，枳實一錢，梔子八分（炒黑），甘草一錢五分，淡黃芩八分，薄荷八分，竹葉一錢，生白蜜半盞。（《南雅堂醫案》）

按：本案“熱毒內熾，邪勢不能外達”，“暴注下迫，皆屬于熱”，理也；“急下存陰”，法也；“仿涼膈散”，方也；“連翹……生白蜜”，藥也。四者環環相扣，互相契合，體現了理法方藥的完整性和一致性。

2 真假疑似，表述清楚

在疾病特別是危重病證過程中，常可出現真假疑似癥候，若辨證不清，誤投藥劑，禍不旋踵。前賢對此有深刻的論述和告誡，所謂“重陰必陽，重陽必陰”“熱極生寒，寒極生熱”“大實有羸狀，至虛有盛候”等等，均是辨別真假疑似病證的名言和警句。在古代名家醫案中，不乏此類病例。這就要求我們臨證對真假疑似病證，務必要透過假象抓住本質，洞識“廬山真面目”，才能作出鑒別診斷，治療庶幾無誤。遇到此等證情，必須在醫案中分析和表述清楚。

案例：徐國禎傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，身臥地上，展轉不快，更求入井。一醫洶洶，急以承氣與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。謂曰：此用人參、附子、干姜之證，奈何認為下證耶？醫曰：身熱目赤，有余之邪躁急若此，再以人參、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內有真寒，以姜、附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。且既認大熱為陽證，則下之必成結胸，更可慮也。惟用姜、附，所謂補中有發，并可以散邪退熱，一舉兩得，至穩至當之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服，服后寒戰，戛齒有聲，以重綿和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著。再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》）

家杜參再侄，腹痛不可忍，脈右關沉滑而數，自云連日困于酒食，向來大便，每日一次，今腹中大痛，大便三日未行，然腹下痛處，必以物重按住，痛勢稍緩。診脈之時，仍以小枕抵腹，予按昔人辨痛之法，則云按之痛甚者為實，按之不痛者為虛，乃杜參極喜重按，似屬虛矣。然脈滑為食，數則為熱，又屬實矣。仲景云寸口脈澀，知有宿食，當下之。又云腹中滿痛，此為實也，當下之。蓋宿食之脈，初則沉滑，久則反澀。杜參停食未久，故滑而不澀，況傷食惡食，大便愆期，腹滿而痛，且按之不過稍緩，而痛仍在，其為實無疑矣。遂以木香、厚樸、炒山楂、枳實、大黃下之。二劑，大便方行而愈。因憶仲景治腹中受寒，上下痛不可觸近者，用大建中湯。薛氏治胎墮后，服破血藥，腹痛拒按，用八珍湯。彼此參看，知醫理不可執一，是在神而明之耳。（《赤厓醫案》）

按：以上兩案，均屬真假疑似重證，醫者通過仔細辨別，抓住了病理癥結之所在，不為假象所惑，投劑準確，使患者得以痊愈。其辨識之方法，鑒別之關鍵，躍然紙上。此等醫案，為后世辨別真假疑似病證樹立了典范，值得細玩。

3 引用據典，加以佐證

古代名家的醫案，常引用典籍文句，有理有據地說明辨證施治的理論和實踐依據，藉以增強運用理法方藥的說服力，頗值得借鑒。

案例：巴圣嘉學兄令政，體向多疾，夏間病瘧，氣血未復，一月余因小拂意，不時發厥，漸覺手足拘攣不溫，食入無幾，大肉盡脫，氣息低微，頗延名醫，毫無效驗，已議治木矣。乃復重托于予，予曰：此《內經》筋痿壞癥也。然前賢謂諸痿生于肺熱，而治痿獨取陽明。肺熱則不能管攝一身，脾傷則四肢不能為用?！督洝费源笕庖衙?，九候雖調猶死。又曰安谷則昌，絕谷則亡。今病勢已劇，而且聞食則嘔，身如柴枝，脈之虛細弦數無常，真望之而欲去矣。無已，為之權其輕重，活法在人，先以四君子湯加白芍、粳米等，以扶元益土。數服，胃氣稍開。半月后，髀間肉微生，厥亦不復發。予曰是大有生機矣。而手足攣曲如故，改用虎潛丸，當歸、白芍、熟地、白術、黃柏、茯苓、木瓜、龜版、羚羊角、虎脛骨（注：現已禁用），蜜丸。服一料后，手足心汗出，凝如魚膠，亦一奇也。自此手足溫和，漸能屈伸運動，兩月而病愈。（《赤厓醫案》）

按：本例痿證，醫者在醫案中恰到好處地引用了前賢“諸痿生于肺熱，而治痿獨取陽明”。又引《內經》“大肉已脫，九候雖調猶死”“安谷則昌，絕谷則亡”。意在佐證立法處方用藥的依據所在，提高了可信性。

對照時下醫案，引證據典者少之又少，這當然與主治醫生少讀典籍特別是古代名著有關。近年中醫界有識之士大聲疾呼“讀經典，做臨床”，這無疑對書寫醫案亦有裨益。

4 案語表述，富有文采

一則好的醫案，案語表述不僅要通俗易懂，符合邏輯，而且還要富有文采，增強其可讀性，這在古代名家醫案中有充分體現。

案例：平日操勞過思，心脾陰氣暗耗，年已花甲有余，肝腎元海漸衰。心脾者，火土也，火虛則土弱，土弱則濕勝；肝腎者，木火也，水虧則木旺，木旺則火升。脾有濕火，肝有相火，是肺金所傷之源。濕火與木火交煽而互蒸結為脾濁，溢于上竅，久久欠散，結為窠囊，清氣入之，渾然不覺，濁氣入之，頃刻與痰濁狼狽相助，阻塞關隘，不容呼吸出入，而呼吸之氣轉觸其痰，遂使氣急如喘，痰壅咳逆，涎涕交出，狀若傷風。頃診脈象左手三部虛大而數，右手三部滑大而數，舌苔黃膩，并不干燥，黃膩者濕火也，而脈滑大者痰火也，弦大者木火也，推測病情，總由濁痰隨火而上乘，所謂火動則氣升，氣升則痰升，丹溪所云，氣有余便是火，故治痰以治火為先也。然氣既與火而上升，亦可隨火而下降，火降而氣不降者何也？蓋因窠囊之痰實其所造之區，不可以僑寓其中，轉使清氣逼處不安，亦若為亂者然，如寇賊依山傍險蟠據一方，此方之民，勢必擾亂而從寇也。故雖以治火為先，然治火不治其痰者無益也，治痰不治窠囊之痰與不治等也。治痰之道，曰驅、曰導、曰涌、曰滌，前人之法不為不詳。至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難，由其外窒中寬，任用驅、導、涌、滌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳。究而言之，豈第窠囊之痰不易除，即肺葉之外，募原之內，頑痰凝結多年，如樹之有蘿，宅之有苔，附托相安，倉卒有艱于劃伐哉！為今之計，當用瀉肺之急以滌痰，潛肝之火以降氣，務使左升不致太過，右降方可有權，則肺中之濁痰解散下行，從前后二陰而出，此上氣喘急庶緩矣！葶藶子、杏仁、橘紅、白石英、仙半夏、茯苓、牛膝、川貝、丹皮、石決明、黛蛤散、瓜蔞皮。（《金子久醫案》）

按：本案文句精采，比喻惟妙惟肖，讀來朗朗上口，確是一則不可多得的佳案。金子久是清代浙籍著名醫家，其醫案極富文采，秦伯未曾評介說：“案多儷語，千言立就，一時無兩?！币θ羟僖卜Q頌：“先生善屬文，深得六朝神髓，故案語多以儷辭為之，有枚乘之速，相如之工?！惫糯抑v究醫案的文采，于此可見一斑。

5 醫案書法，珠聯璧合

這在古代名家醫案中，書法精湛，字體優雅，不難窺見。筆者以為，書法醫案合璧，融兩大“國粹”于一體，這也是中醫優秀文化的特色之一。為了表達這一特色，我們曾邀請中醫界工于書法的沈欽榮先生書寫了二則古代名家醫案，以供讀者欣賞。

聯系當今臨床，有的醫案字跡潦草，對照上列二幅書法醫案，不禁汗顏。

6 療效評價，中肯得當

療效是檢驗醫者技術高低的主要標準，在書寫醫案時，對自己所治病人的療效，應實事求是地評價，不能隨意拔高和夸大。這在古代名家醫案中，存在著正反兩個方面：正的方面是客觀予以評價，有一說一，有二說二；反的方面是言過其實，諸如“效如桴鼓”“覆杯而愈”“霍然而起”“立竿見影”之類言辭，不免使人頓生疑惑，深感有失公允。現代由于醫學技術的不斷發展，評價療效的指標愈來愈多，愈來愈精，因此不能光憑宏觀的指標予以評價。還有一個值得注意的問題，少數患者為了顧全醫生的面子，不好意思說效果差，違心說效果還好，這俗語稱“面子療效”，必須注意排除。此外，對前醫的治療效果，也需公正評價，不能故意貶低，這在古代醫案中并不鮮見，我們當引以為戒，這實際上也是關系到醫德醫風的原則問題，豈可等閑視之。

總之，醫案在很大程度上反映一個醫生的技術水平和治學態度。作為肩負“人命關天”重任的醫生，必須充分認識醫案是關系到醫術醫德的一件大事，切勿掉以輕心。最后還須指出，學習古人醫案，并不意味著厚古薄今，向前人看齊，而是吸取其精華，為現實服務。時代在發展，醫學在進步，現代醫案特別是病房病歷，要比古代醫案復雜得多，先進得多，因此我們應借古鑒今，取長補短，著力創新，不斷提高書寫醫案的水平，促進中醫藥文化的傳承和發展。